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Form: F5HTER8V v16 por
Marcia Araujo
Consulta Ginecológica - Primeira Vez
Identificação
Nome
Anamnese
Motivo Principal da Consulta
[ ]
Exames de Rotina
[ ]
Corrimento Vaginal
[ ]
Gestação
[ ]
Menopausa
[ ]
Infecção Urinária
[ ]
Exame Alterado
[ ]
Mastologia
[ ]
Cirurgia
[ ]
Contracepção
[ ]
Puerpério
Queixas
Dor
[ ]
Pélvica
[ ]
Mamária
[ ]
Dispareunia
[ ]
Disúria
Ondas de Calor
( )
Sim
( )
Não
Irregularidade Menstrual
( )
Espaniomenorréia
( )
Hipermenorréia
( )
Menorragia
Lesão detectada
[ ]
Nódulo de Mama
[ ]
Tumor Vulvar
[ ]
Tumor Pélvico
Contracepção
Nome do Produto
Sensação
( )
Bem Adaptada
( )
Deseja Mudar
Ciclos menstruais
Sangramento
( )
Normal
( )
Excessivo
( )
Ausente
Cólica
( )
SIM - Forte
( )
Sim - Tolerável
( )
Não
D.U.M.
/
/
Obstétrico
CONDUTA
Medicações
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Orientações
RETORNO
Hipóteses
tratamento
Antecedentes
Adoecimentos
[ ]
Varizes MMII
Tratamento
[ ]
HAS
Tratamento
[ ]
Diabetes
Tratamento
[ ]
Tireoidopatia
( )
Hiper
( )
Hipo
( )
Tireoidectomia
Tratamento
[ ]
Cardiopatia
Tratamento
[ ]
Psicopatia
[ ]
Depressão
[ ]
Ansiedade
[ ]
Insónia
Tratamento
Terapia
( )
SIM - Com psiquiatra
( )
Sim - Com Psicologa
( )
NÃO
[ ]
Infecciosas
M.I.'s
[ ]
Hepatite B
[ ]
Hepatite C
[ ]
HIV
[ ]
Chagas
[ ]
DST's
[ ]
HPV
[ ]
Chlamydia
[ ]
Herpes
[ ]
Bartholinite
[ ]
Fissura/Úlceras
[ ]
Cirurgias
Abdominais
Plásticas
Outras
Exames solicitados
Imagem
[ ]
MMG
[ ]
USG tv
[ ]
USG mamas
[ ]
USG tireóide c/ colordoppler
[ ]
USG abdome total
[ ]
Densitometria òssea
[ ]
RX torax
[ ]
Colonoscopia
[ ]
EDA
[ ]
RM mamas
[ ]
RM pelve
[ ]
COLPO/Vulvoscopia
[ ]
[ ]
Exames Laboratoriais
( )
Hormonios
( )
Sorologias
( )
Metabólicos
( )
Marcadores Tumorais
( )
especiais
tipo
outros
( )
UrinaI/URC
( )
( )
PPF
( )
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