ANAMNESE - CIRURGIA PLÁSTICA

Form: F5GSR3RO v5 por Clinica Vitalitaat

QUEIXA PRINCIPAL E HISTÓRIA CLÍNICA

PATOLOGIAS

[ ] Diabetes [ ] Asma [ ] Hipertensão Arterial [ ] Varizes [ ] Doenças Pulmonares [ ] Cardiopatias [ ] Alterações na Coagulação [ ] Doenças na Tireóide [ ] Alterações Psiquiátricas [ ] Hepatite [ ] H.I.V.+ [ ] Infecções Dentárias [ ] Cálculos ou infecções urinárias [ ] Nefro, Neuro ou Osteopatias [ ] Outras

[ ] ALERGIAS MEDICAMENTOSAS

[ ] AAS [ ] Penicilina [ ] Iodo [ ] Novalgina [ ] Outros

DESCRIÇÃO DAS PATOLOGIAS

DOENÇAS FAMILIARES

[ ] Câncer [ ] Hemofilia [ ] Doenças Tromboembólicas [ ] OUTRAS

HÁBITOS

[ ] Tabagista

Quantos cigarros por dia?

[ ] Práticas Desportivas?

Quais e com qual freq. semanal?

[ ] Consome Bebidas Alcoólicas?

Tipo de bebida e Frequência

[ ] Consome Drogas?

Tipo e frequência

HÁBITOS ALIMENTARES

ESTÁ EM USO DE QUAIS MEDICAMENTOS?

[ ] Antiinflamatórios

Quais e desde quando?

[ ] Corticoesteróides

Quais e desde quando?

[ ] Anti-hipertensivos

Quais e desde quando?

[ ] Anti-coagulantes

Quais e desde quando?

[ ] Anti-depressivos

Quais e desde quando?

[ ] Diuréticos

Quais e desde quando?

[ ] Outros

Quais e desde quando?

HISTÓRIA OBSTÉTRICA E CIRÚRGICA

ESTÁ GRÁVIDA?

GESTAÇÕES, PARTOS E CESARIANAS

GESTA	PARA	ABORTOS	NORMAL	CESARIANA

QUANDO FINDOU A ÚLTIMA AMAMENTAÇÃO?

QUAL O MÉTODO CONTRACEPTIVO?

CIRURGIAS PRÉVIAS

[ ] Hérnias [ ] Vesícula Biliar [ ] Varizes [ ] Cisto Pilonidal [ ] Proctológicas [ ] Tu Benigno de Mama [ ] Cirurgias Plásticas Prévias

Data e Tipo da Plástica Prévia:

[ ] Cirurgias Oncológicas

Data e tipo da Cir. Oncológica:

[ ] Outras

Observações

EXAME FÍSICO

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

Peso	kg
Altura	m
IMC	kg/m2

QUALIDADE DAS CICATRIZES

[ ] Eutróficas e Normocômicas [ ] Deprimidas [ ] Hipertróficas [ ] Hipocrômicas [ ] Avermelhadas [ ] Hipercrômicas [ ] Alargadas [ ] Quelóidianas [ ] Frágeis

LOCAL E DIMENSÃO DAS CICATRIZES

VARIZES

( ) LEVES ( ) MODERADAS ( ) GRAVES

Tratamento Proposto

forms.med.br - Centralx