ANAMNESE CLÍNICO/CARDIOLÓGICA

Form: F4TSE4M7 v11 por Antônio Carlos Fimiani

QUEIXA PRINCIPAL

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:

[ ] ALERGIAS [ ] ACIDENTES [ ] CIRURGIAS PRÉVIAS [ ] DOENÇAS CARDÍACAS [ ] DOENÇAS CONGÊNITAS [ ] DOENÇAS DERMATOLÓGICAS [ ] DOENÇAS ENDÓCRINAS [ ] DOENÇAS GASTROINTESTINAIS [ ] DOENÇAS NEUROLÓGICAS [ ] DOENÇAS PULMONARES [ ] DOENÇAS RENAIS [ ] DOENÇAS REUMATOLÓGICAS [ ] HIPERTENSÃO ARTERIAL [ ] INTERNAÇÕES PRÉVIAS [ ] NEOPLASIAS [ ] OSTEOPATIAS - FRATURAS [ ] PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS [ ] TRANSFUSÕES PRÉVIAS [ ] VASCULOPATIAS

HISTÓRIA FAMILIAR:

ANTECEDENTES

[ ] ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL [ ] DOENÇA CORONARIANA - IAM [ ] DOENÇAS CARDÍACAS [ ] DIABETES MELLITUS [ ] DOENÇAS GENÉTICAS [ ] OUTRAS DOENÇAS METABÓLICAS [ ] DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS [ ] HIPERTENSÃO ARTERIAL [ ] NEOPLASIA [ ] MORTE SUBITA [ ] OBESIDADE [ ] VASCULOPATIAS [ ] OUTRAS

HISTÓRIA SOCIAL

ETILISMO

NEGA ETILISMO

TABAGISMO:

NEGA TABAGISMO

USO DE SUBSTÂNCIAS ILÍCITAS:

NEGA DROGADIÇÃO

PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:

SEDENTÁRIO

[ ] SEXO FEMININO

Ciclo menstrual

REGULAR

Método contraceptivo:

ACpO

Gestações:

G0 P0 A0 C0

Menopausa

Idade

anos

EXAME FÍSICO:

ESTADO GERAL

BEG, LOTE, CORADO, HIDRATADO, EUPNÉICO, ACIANÓTICO, ANICTÉRICO

JUGULARES

NÃO INGURGITADAS

CARÓTIDAS

SEM SOPROS

TÓRAX

INSPEÇÃO NORMAL

AUSCULTA PULMONAR

MV SIMÉTRICO, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS

AUSCULTA CARDÍACA

BCRNF SEM SOPROS

DADOS VITAIS:

FC	PULSO	TEMPERATURA
bpm	bpm	° C

PRESSÃO ARTERIAL

PAS	PAD	PAM
mmHg	mmHg	mmHg

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

PESO	ALTURA	IMC
kg	m	kg/m²

ABDOME

FLÁCIDO, PLANO, INDOLOR, RHA +, SEM VCM

RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL:

Cintura	Quadril	RCQ
cm	cm

MMSS

SEM ALTERAÇÕES

MMII

SEM ALTERAÇÕES

EXAMES INICIAIS

ELETROCARDIOGRAMA

LABORATÓRIO

OUTROS

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

CONDUTA:

[ ] FISIOTERAPIA [ ] ATESTADO OU DECLARAÇÃO [ ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS [ ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM [ ] TESTE ERGOMÉTRICO [ ] ECOCARDIOGRAMA [ ] MAPA [ ] HOLTTER [ ] CINEANGIOCORONARIOGRAFIA [ ] ENCAMINHAMENTO

[ ] PRESCRIÇÃO

[ ] RETORNO EM:

[ ] DATA DE ÓBITO

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