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Form: F5MNJKDN v21 por
Fernando Sá Freire
ANAMNESE CLÍNICO-CIRÚRGICA
Queixa Principal
/
/
História Familiar
Câncer
( )
Não
( )
Sim
Especificação
D cardiovasculares
( )
Não
( )
Sim
Especificação
( )
( )
Diabetes
( )
Não
( )
Sim
Especificação
Obesidade
( )
não
(X)
sim
Especificação
Outras Doenças
História Social
Tabagismo
( )
Sim
( )
Não
Etilismo
( )
Sim
( )
Não
Outros
Historia da Doença Atual
História Patologica Pregressa
Cirurgias Prévias
( )
Não
( )
Sim
Especificação
Complicações Cirúrgicas Anteriores
( )
Não
( )
Sim
Especificação
Doenças anteriores
Comorbidades e drogas usadas
Alergias
( )
Não
( )
Sim
Especificação
IMC
Calcular o IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m2
classificação
IMC
Tipo
Exame físico
Dados antropométricos
data
peso
Altura
IMC
peso
IMC
Ectoscopia
Cabeça e pescoço
Tórax
Abdome
Membros
Exames Complementares
Laboratório
Exames de imagem
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