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Form: F5NAHBO4 v18 por
Loreta
Anamnese ginecologica 1 ° consulta versão abril
Queixa Principal
Classificação
[ ]
rotina
menopausa
menarca
coitarca
Data da última menstruação (DUM)
/
/
Quantidade do fluxo menstrual
[ ]
grande
[ ]
media
[ ]
pequena
Dismenorréia
( )
sim
medicações
( )
não
Síndrome pré-menstrual
[ ]
irritabilidade
[ ]
choro
[ ]
vontade comer doces
[ ]
mastalgia
[ ]
ganho de peso
[ ]
depressão
[ ]
acne
medicações tratamentos anteriores
Sinussorragia
( )
sim
( )
não
Dispareunia
[ ]
nega
[ ]
profundidade eventual
[ ]
profundidade frequente
[ ]
penetração eventual
[ ]
penetração frequente
Mamas
[ ]
mastalgia bilateral
[ ]
fluxo papilar
[ ]
nodulos
Horas de Sono
Refeições
[ ]
regulares 3 ao dia
[ ]
entre 5 e 3 refeições ao dia
[ ]
irregulares
descrição
[ ]
6 ao dia
Peso e altura atuais
Exercicio
[ ]
mais de 3 vezes por semana
[ ]
menos de 03 vezes
[ ]
ausente
Método anticoncepcional
[ ]
ACO
nome do aco
tempo de uso
anteriores
[ ]
Coito interrompido
[ ]
condon
[ ]
laqueadura
[ ]
vasectomia
[ ]
mirena
[ ]
diu cobre
[ ]
implanon
[ ]
pilula dia seguinte
[ ]
anel vaginal
observações
Antecedentes pessoais
antecedentes pessoais
[ ]
HAS
[ ]
DM
[ ]
Alergias
[ ]
obesidade
[ ]
hpv
[ ]
hipotireoidismo
medicações
Cirurgias prévias
DST/ DTC
Reposição Hormonal
DST/Endometriose
Antecedente obstetrico e amamentaçã
Partos
( )
vaginal
( )
forceps
( )
CST
gestações
amamentação
[ ]
não
[ ]
menos 6 meses
[ ]
mais de 6 mese
comentarios
Abortamentos
[ ]
espontaneos
[ ]
provocados
[ ]
curetagem
[ ]
repetição
observações
Ultima RS
Parceiro Fixo
( )
sim
( )
não
HPV
( )
sim
( )
não
tratamento anterior
vida sexual
[ ]
orgasmo
[ ]
libido
[ ]
lubrificação
[ ]
dor apos RS
[ ]
sangarmentto apos Rs
[ ]
anorgasmia
[ ]
frequencia sexual 1x semana
[ ]
frequencia sexual 2x semana
[ ]
frequencia sexual 3 ou mais x seman
observações
Antecedentes Familiares
Antecedentes familiares
[ ]
diabetes
parentesco
[ ]
HAS
parentesco
[ ]
cancer de mama materno
idade do cancer e parentesco
[ ]
cancer ovario materno
parentesco
[ ]
osteoporose
parentesco
[ ]
menopausa precoce
parentesco
Queixas ginecológicas
[ ]
corrimento branco
[ ]
amarelo
[ ]
esverdeado
[ ]
sanguinolento
[ ]
candididase de repetição
[ ]
vulvodínea
[ ]
Itu de repetição
Ultimo exame ginecológico
[ ]
1 ano
[ ]
2 anos
[ ]
mais de 3 anos
Ultima citologia
[ ]
normal
[ ]
alterada
[ ]
não sabe
história social
[ ]
tabagismo
cigarros dia-tempo
[ ]
etilismo
[ ]
anfetaminas
[ ]
drogas ilicitas
Horas de trabalho
[ ]
6 horas por dia
[ ]
8 horas por dia
[ ]
mais de 10 horas por dia
[ ]
não trabalha fora de casa
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