Entrar
Form: F55QO005 v2 por
Dr. HAMILTON DOMINGUES FILHO
ANAMNESE GINECOLÓGICA
QUEIXA PRINCIPAL
HDA
HISTÓRIA GINECOLÓGICA
MENARCA
DUM
/
/
COITARCA
CONTRACEPÇÃO
PARIDADE
MENOPAUSA
PATOLOGIAS PRÉVIAS
[ ]
SIM
[ ]
HAS
[ ]
DM
OUTRAS
[ ]
NÃO
MEDICAÇÕES CONTROLADAS
[ ]
SIM
QUAIS:
[ ]
NÃO
ALERGIA MEDICAMENTOSA
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
CIRURGIAS PRÉVIAS
[ ]
SIM
QUAIS
[ ]
NÃO
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
HISTÓRIA FAMILIAR DE CÂNCER
[ ]
SIM
QUAIS?
[ ]
NÃO
ETILISMO
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
TABAGISMO
[ ]
SIM
CIGARROS/DIA
[ ]
NÃO
[ ]
EX-TABAGISTA
TEMPO DE PARADA
CIGARROS/DIA
IMC
PESO
KG
ALTURA
METROS
IMC
KG/M.M
MAMAS
SIMÉTRICAS
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
NÓDULOS
[ ]
SIM
LOCALIZAÇÃO
[ ]
NÃO
DESCARGA PAPILAR
[ ]
SIM
CARACTERISTICAS
[ ]
NÃO
APARELHO RESPIRATÓRIO
[ ]
SEM ALTERAÇÕES
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
PA
MUCOSAS
CORADAS
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
HIDRATADAS
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
ICTÉRICAS
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
CIANÓTICAS
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
APARELHO CARDIOVASCULAR
[ ]
SEM ALTERAÇÕES
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
ABDOME
[ ]
SEM ALTERAÇÕES
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
MMII
[ ]
NORMAIS
[ ]
EDEMA
[ ]
OUTROS
QUAIS
VULVA
[ ]
SEM ALTERAÇÕES
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
VAGINA
[ ]
SEM ALTERAÇÕES
[ ]
ALTERAÇÕES
QUAIS
SECREÇÃO VAGINAL
[ ]
NÃO
[ ]
CANDIDÍASE
[ ]
GARDNERELLA
[ ]
TRCHOMONAS
[ ]
OUTRAS
QUAIS
COLO UTERINO
[ ]
SEM ALTERAÇÕES
[ ]
ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO DO COLO
ACHADOS NO COLO
( )
AREA ACETOBRANCA
( )
SHILLER POSITIVO
( )
VASOS ATIPICOS
( )
REALIZADO BIOPSIA DE COLO
LOCALIZAÇAO DA BIOPSIA
DIAGNÓSTICO
SEGUNDO DIAGNOSTICO
CONDUTA
SOLICITAÇÃO EXAMENS COMPLEMENTARES
LABORATORIO
DATA
HEMOGRAMA
GLICEMIA
EAS
COLESTEROL
TRICLICERIDIOS
MEDICAÇÃO
ORIENTAÇÕES
RETORNO
/
/
forms.med.br
-
Centralx
