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Form: F5ORIRUK v1 por
RODRIGO GARCIA
ANAMNESE / EXAME FÍSICO PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA(s) PRINCIPAL(is)
HMA
HMP
CHV
USO DE MEDICAMENTOS
VÍCIOS
[ ]
TABAGISMO
[ ]
ETILISMO
[ ]
OUTROS VÍCIOS
CIRURGIAS PRÉVIAS
( )
SIM
QUAL(is)?
(X)
NÃO
EXAME FÍSICO
INDICE DE MASSA CORPÓREA
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m2
NEUROLÓGICO / CABEÇA E PESCOÇO
CABEÇA E PESCOÇO
NEUROLÓGICO
CARDIORRESPIRATÓRIO
ABDOMEM
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
LIBERAÇÕES PRÉ OPERATÓRIAS
ESPECIALIDADES
( )
ENDOCRINOLOGIA
( )
PSICOLOGIA
( )
NUTRIÇÃO
( )
CIRURGIÃO BARIÁTRICO
( )
CARDIOLOGIA / PNEUMOLOGIA
( )
PSIQUIATRIA
( )
OUTRAS ESPECIALIDADES
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