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Form: F5QZJH06 v2 por
Glaucio Bressanim
Primeira consulta - Oftalmologia
Anamnese
Queixa e duração
Antecedentes pessoais
Hipertensão arterial
( )
Sim
Há quanto tempo?
Quais medicamentos?
(X)
Não
Diabetes
( )
Sim
Quanto tempo?
Insulina a quanto tempo?
(X)
Não
Outras
( )
Sim
Quais?
(X)
Não
Outros medicamentos
Hábitos e vícios
[ ]
Etilismo
[ ]
Tabagismo
[ ]
Ex-tabagismo
Antecedentes oftalmológicos
Doenças prévias
Cirurgias prévias
Antecedentes familiares
Doenças sistêmicas
Doenças oculares
Exame oftalmológico
Óculos atual
OD
OE
Há quanto tempo?
Auto-refração sem cicloplegia
OD
OE
Teste de Ishihara
(X)
normal
( )
alterado
Qual alteração?
Reflexo fotomotor (dir. e consen.)
( )
normal
( )
alterado
Qual alteração?
Estereopsia
Acuidade visual sem correção
OD
OE
Acuidade visual com óculos atual
OD
OE
Refração dinâmica
OD
OE
Biomicroscopia
OD
alteração?
OE
alteração?
Tonometria
OD
OE
Horário
Auto-refração com cicloplegia
OD
OE
Refração estática
OD
OE
Biomicroscopia de FO
OD
alteração?
OE
alteração?
Mapeamento de Retina
Hipóteses Diagnósticas
Conduta
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