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Form: F5R6A3T7 v1 por
José sérgio Tavela Junior
GENITOSCOPIA
PENISCOPIA / IDENTIFICAÇÃO
Data:
/
/
Nome:
Idade:
Profissional solicitante:
Indicação
PENISCOPIA / EXAME
INSPEÇÃO MACROSCOPICA
INSPEÇÃO COLPOSCÓPICA:
GLANDE
[ ]
CONDILOMA FLORIDO (ACUMINADO)
[ ]
CONDILOMA PÁPULAR
[ ]
CONDILOMA PAPILOMATOSO
[ ]
MÁCULA
[ ]
MICROPÁPULA
COROA
[ ]
CONDILOMA FLORIDO (ACUMINADO)
[ ]
CONDILOMA PÁPULAR
[ ]
CONDILOMA PAPILOMATOSO
[ ]
MÁCULA
[ ]
MICROPÁPULA
SULCO BALONOPREPUCIAL
[ ]
CONDILOMA FLORIDO (ACUMINADO)
[ ]
CONDILOMA PÁPULAR
[ ]
CONDILOMA PAPILOMATOSO
[ ]
MÁCULA
[ ]
MICROPÁPULA
PREPUCIO
[ ]
CONDILOMA FLORIDO (ACUMINADO)
[ ]
CONDILOMA PÁPULAR
[ ]
CONDILOMA PAPILOMATOSO
FACE DO PREPUCIO
( )
INTERNA
( )
EXTERNA
MEATO URETRAL
[ ]
CONDILOMA FLORIDO (ACUMINADO)
[ ]
CONDILOMA PÁPULAR
[ ]
CONDILOMA PAPILOMATOSO
CORPO PENIANO
[ ]
CONDILOMA FLORIDO (ACUMINADO)
[ ]
CONDILOMA PÁPULAR
[ ]
CONDILOMA PAPILOMATOSO
BOLSA ESCROTAL
[ ]
LESÃO CONDILOMATOSA
LESÃO PERIANAL
LESÃO INGUINAL
LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS
NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL PÊNIS
[ ]
PRESENTE
[ ]
AUSENTE
BIÓPSIA
( )
SIM
( )
NÃO
LOCAL:
CONCLUSÃO
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