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Form: F4TSE4M7 v2 por
Dr. House
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
[ ]
ALERGIAS
[ ]
CARDIOPATIAS
[ ]
HAS
[ ]
DIABETES
[ ]
DOENÇAS CONGÊNITAS
[ ]
HIPO/HIPERTIROIDISMO
[ ]
INTERNAÇÕES PRÉVIAS
[ ]
CIRURGIAS PRÉVIAS
[ ]
NEOPLASIAS
[ ]
NEUROPATIAS
[ ]
NEFROPATIAS
[ ]
OSTEOPATIAS
[ ]
PNEUMOPATIAS
[ ]
TRANSFUSÕES PRÉVIAS
[ ]
HEPATITES
MEDICAMENTOS EM USO
HISTÓRIA FAMILIAR:
ANTECEDENTES
[ ]
AVC
[ ]
DM
[ ]
DOENÇAS GENÉTICAS
[ ]
HAS
[ ]
NEOPLASIA
[ ]
OBESIDADE
[ ]
OUTRAS
HISTÓRIA SOCIAL
ETILISMO
( ) SIM QUANTIDADE:_______________________ ( ) NEGA
TABAGISMO:
( ) SIM QUANTIDADE:_______________________ ( ) NEGA
PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:
( ) REGULAR ( ) SEDENTÁRIO
[ ]
EXAME FÍSICO:
ESTADO GERAL
BEG, CORADO, HIDRATADO, ACIANÓTICO, ANICTÉRICO
TÓRAX
INSPEÇÃO NORMAL
AUSCULTA PULMONAR
MV FISIOLÓGICO,SIMÉTRICO, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS
AUSCULTA CARDÍACA
BCRNF, 2T, SEM SOPROS
DADOS VITAIS:
FC
PULSO
TAX
FR
bpm
bpm
° C
ipm
ABDOME
FLÁCIDO, PLANO, INDOLOR, RHA +, SEM VCM
MMII
SEM EDEMAS, BPP
TIREÓIDE
NORMOPALPÁVEL
PELE E ANEXOS
SEM ALTERAÇÕES
NEUROLÓGICO
COSCIENTE, AUTO E ALOORIENTADO, EQUILÍBRIO E FORÇA PRESERVADOS
OSTEOMUSCULAR
TRÓFICO, AUSÊNCIA DE DEFORMIDADES, SEM LIMITAÇÃO DE MOVIMENTO
IMC
PESO
kg
ALTURA
m
IMC
kg/m²
Pressão de Pulso
PAS
mmHg
PAD
mmHg
PP
mmHg
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
CONDUTA:
[ ]
ATESTADO OU DECLARAÇÃO
[ ]
SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
[ ]
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
[ ]
ENCAMINHAMENTO
[ ]
PRESCRIÇÃO
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