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Form: F4VRXYPV v1 por Anônimo
PRÓTESES
DADOS PRÓTESE
Data
/
/
Cirurgia Realizada
PRÓTESE
( )
MAMA
( )
MENTO
( )
GLÚTEO
( )
MANDÍBULA
( )
PANTURRILHA
TAMANHO LADO DIR (cc ou g)
TAMANHO LADO ESQ (cc ou g)
MARCA
( )
PERTHESE
( )
REFINEX
( )
EUROSILICONE
( )
MENTOR
( )
SILIMED
MODELO
NÚMERO DE SÉRIE (D)
LOTE (D)
NÙMERO DE SÉRIE (E)
LOTE (E)
FORMA
( )
ANATÔMICA
( )
REDONDA
PERFIL
( )
NORMAL
( )
ALTO
( )
SUPER ALTO
DADOS CIRURGIA
PLANO
[ ]
SUBGLANDULAR
[ ]
SUBMUSCULAR
[ ]
OUTRO
OBS
INCISÃO
[ ]
SULCO INFRAMAMÁRIO
[ ]
PERIAREOLAR
[ ]
PEXIA VERTICAL
[ ]
PEXIA T INVERTIDO
[ ]
PEXIA PERIAREOLAR
DRENO
[ ]
NÃO
[ ]
SIM
TIPO
INTERCORRÊNCIAS
( )
NÃO
( )
SIM
CERTIFICADO ENTREGUE?
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
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