Entrar
Form: F5VLTLZK v5 por
Quitéria
Anamnese Vascular
História da Doença Atual
Sintomas
tipo
não
sim
tempo
Antecedentes Pessoais
Antecedentes
não
sim
tempo
[ ]
Alergias
[ ]
Atividade Física
Qual=
Frequência=
[ ]
Gestação
G=
P =
A =
[ ]
Tabagismo
Quanto tempo=
Quantidade=
Parou=
[ ]
Neoplasias
Tipo=
Tratamento=
Tempo=
[ ]
Neuropatia
Segmento=
[ ]
TVP
Segmento=
Quanto tempo=
Tratamento=
[ ]
Trauma
Segmento=
[ ]
Uso de ACO/TRH
Tempo=
[ ]
Outros
[ ]
Nega outros antecedentes
Antecedentes Familiares
Qual
Quem
Cirurgias
Medicações em Uso
Exame Físico
Estado Geral
Edema
Manchas
Varizes
[ ]
Telangiectasias
Local:
[ ]
Pequeno calibre
Local:
[ ]
Medio Calibre
Local:
[ ]
Grosso Calibre
Local:
Lesões
Pulsos
Artéria
Direita
Esquerda
Classificação CEAP
[ ]
C0 - sem sintomas
[ ]
C1 - telangiectasias
[ ]
C2 - veias varicosas
[ ]
C3 - edema
[ ]
C4 - alterações de pele
[ ]
C5 - úlcera cicatrizada
[ ]
C6 - úlcera ativa
Hipóteses Diagnósticas
Exames Solicitados
Medicação
Escleroterapia
Cirurgia
Parecer
Outros
forms.med.br
-
Centralx
