Anamnese - Adultos - 1a Parte

Form: F5WF729M v4 por Nádia Richter Bedin Gabana

Anamnese - Adultos - 1a Parte

Revisão de Sistemas

Hábitos

[ ] Atividade Física

Descrever:

[ ] Tabagismo

Se sim, descreva tempo e quantidade

[ ] Etilismo

Se sim, descreva tempo e quantidade

[ ] Drogadição

Se sim, subst., tempo e quantidade

Doenças e Sintomas

[ ] Sistema Cardiovascular

Descrever:

[ ] Sistema Respiratório

Descrever:

[ ] Sistema Gastro-Intestinal

Descrever:

[ ] Sistema Músculo-Esquelético

Descrever:

[ ] Sistema Reprodutor e Urinário

Descrever:

Antecedentes Ginecológicos/Obst.:

G P C A
menarca:
sexarca:
DUM
ACO:
ciclos:

[ ] Sistema Endocrinológico

Descrever:

[ ] Doenças Infeciosas

Marcar se passado ou atual

[ ] sarampo [ ] catapora [ ] rubéola [ ] caxumba [ ] coqueluche [ ] hepatite A

Outras: (descrever)

[ ] Sistema Neurológico

Descrever:

[ ] Outros:

Descrever:

Histórico Cirúrgico e Internações

Medicações Pregressas e Atuais

Alergias

Histórico Psico-Social

Mora com:

Relacionamentos:

Escola:

Profissão:

Lazer:

Perdas:

Histórico Familiar:

[ ] Transtorno de Humor - Depressão

Parentesco e Descrição:

[ ] Transtorno de Humor-Bipolaridade

Parentesco e Descrição:

[ ] Suicídio e Parassuicídio

Parentesco e Descrição:

[ ] Alcoolismo

Parentesco e Descrição:

[ ] Drogadição

Parentesco e Descrição:

[ ] Esquizofrenia

Parentesco e Descrição:

[ ] TDAH

Parentesco e Descrição:

[ ] Retardo Mental

Parentesco e Descrição:

[ ] Outros:

Parentesco e Descrição:

Data da 1a. Avaliação

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