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Form: F4TEIBCX v1 por
julio ramos
Anamnese de Geriatria
Queixa principal:
História da Moléstia Atual:
Medicamentos em uso:
História Patológica Pregressa:
Internações:
Cirurgias:
Alergias:
Anamnese especial
Próteses
[ ]
Óculos
[ ]
Auditiva
[ ]
Dentária
[ ]
Ortopédica
Órgãos dos sentidos:
AR:
ACV:
AGU:
AGI:
ALM:
Pele e mucosas:
( )
Quedas no último ano
( )
História Social:
Etilismo:
Por quanto tempo?
Tabagismo:
Há anos, cigarros/dia
Outros Dados:
Observações importantes:
Avaliação funcional
AVD
( )
Independente
( )
Parcialmente dependente
( )
Dependente
AVDI
( )
Independente
( )
Parcialmente dependente
( )
Dependente
Avaliação Cognitiva
Data da realização
/
/
Queixa de esquecimento
( )
Não
( )
Súbito
( )
Insidioso
Início: há meses anos
Mini-mental: /30
Fluência Verbal: em 1 minuto
Teste do relógio: /5 pontos
Teste das figuras:
Teste das figuras:
Percepção:
Nomeação:
Memória imediata 1:
Memória imediata 2:
Evocação de 5 minutos:
CERAD:
1ª Tentativa:
2ª Tentativa:
3ª Tentativa:
Evocação 5 minutos:
Depressão
Preenche critérios clínicos
( )
Sim
( )
Não
GDS
/15 pontos
Sono
( )
Insônia
( )
Hipersonia
Vacinação
[ ]
Influenza (anual)
[ ]
Pneumocócica
[ ]
Anti-tetânica
[ ]
Febre amarela
[ ]
Outras
Exame Físico:
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
PASentado
mmHg
PAemp
mmHg
PAdeitado
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Tax
° C
[ ]
Desidratação
[ ]
Mucosas hipocrômicas
[ ]
Edema MMII
[ ]
Varizes MMII
[ ]
Alterações na pele
Aparelho Circulatório:
BnRnF s/SS
Sopro sistólico Grau /VI em foco
Sopro carotídeo
Pulsos periféricos
Aparelho Respiratório:
MVF s/RA
Creptações
Aparelho digestivo:
Dentes naturais
Higiene oral satisfatória
Prótese dentária bem adaptada SIM/NÃO
Abdome indolor / doloroso à palpação em
Otoscopia:
Rolha de cerume Normal
Aparelho Locomotor:
Postura:
Marcha:
Timed get up and go: segundos
Romberg: Olhos abertos (+/-) Olhos fechados (+/-)
Equilíbrio Unipodálico: Normal ___ Alterado ___
Exame dos pés: Joanete___ Ceratose plantar___ Úlceras___ Unha encravada ___
Onicomicose ___Calçados inadequados ___
Alterações articulares:
Exame Neurológico:
Grau de consciência e de alerta:
Pares cranianos
Sensibilidade
Reflexos Tendinosos
Coordenação
Equilíbrio
Força Muscular
Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não
Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não
Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não
Ttremores: cinético ____ repouso ____ misto
Lista de Problemas
Condutas
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Exames Laboratoriais
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Prescrição
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Outros exames
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Retorno
Prescrição
Exames solicitados
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