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Form: F5YJOL12 v6 por Anônimo
PRIMEIRA CONSULTA
Nome
Acompanhante
QD
ISDA
Olhos
[ ]
Prurido
[ ]
Lacrimejamento
[ ]
Hiperemia
Nariz
[ ]
Prurido
[ ]
Obstruçao
[ ]
Espirros
[ ]
Coriza
[ ]
Boca aberta durante o sono
[ ]
Ronco
[ ]
Sono agitado
Pulmão
[ ]
Dispneia pos esforços
[ ]
BE Diário
[ ]
BE Semanal
[ ]
BE Mensal
[ ]
BE Intermitente
[ ]
Tosse crônica
Outros:
ANTECEDENTES PESSOAIS
Perinatais
[ ]
Prematuridade
[ ]
Broncodisplasia
[ ]
IOT sem broncodisplasia
Doenças anteriores
[ ]
Amigdalite
[ ]
OMA
[ ]
BCP
[ ]
Sinusite
[ ]
Celulite/abscesso
[ ]
Aftas
[ ]
Moniliase
[ ]
Laringite
[ ]
BE
Outros
AMBIENTE
Fumo
[ ]
Pai
[ ]
Mae
[ ]
Outro morador da casa
Sala
[ ]
Tapete
[ ]
Carpete
[ ]
Cortina
[ ]
Persiana
Quarto do paciente
[ ]
Tapete
[ ]
Carpete
[ ]
Cortina
[ ]
Persiana
[ ]
Capa impermeável no colchão
[ ]
Capa impermeável no travesseiro
[ ]
Bichos de pelúcia
Outros
EXAME FÍSICO
CONDUTA
Orientações
[ ]
Controle ambiental
[ ]
Cremes/sabonetes
[ ]
Soro fisiológico nasal
Medicamentos
Outros
Retorno
/
/
Idade
Encaminhado por
HPMA
ISDA
Pele
[ ]
Prurido frequente
[ ]
Estrófulo
[ ]
Urticaria
Urticária relacionada a
[ ]
Alimentos
[ ]
Medicamentos
[ ]
Outras substancias
[ ]
Insetos
[ ]
Corantes
Detalhes da urticária
Gastro-intestinal
[ ]
Vomitos
[ ]
Diarreia
[ ]
Refluxo
Outros sintomas gerais
Medicamentos em uso
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai
Mãe
Irmãos
Outros
AMBIENTE
Limpeza
[ ]
Vassoura
[ ]
Sabão comum de roupas
[ ]
Amaciante de roupas
[ ]
Mofo/umidade
Produtos de uso pessoal
[ ]
Perfume
[ ]
Cremes cheirosos
[ ]
Sabonetes cheirosos
[ ]
Gel cheiroso
Outros
EXAMES ANTERIORES
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
EXAMES SOLICITADOS
Gerais
[ ]
Hemograma
[ ]
Imunoglobulinas
[ ]
Protoparasitológico de fezes
RAST
Raio X
[ ]
Torax
[ ]
Seios da face
[ ]
Cavum
Específicos
[ ]
Espirometria
[ ]
Citológico nasal
[ ]
Cintilografia para pesquisa de RGE
[ ]
Subclasses de IgG
[ ]
AC antipolissacárides
Outros
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