EXAMES OTORRINOLARINGOLÓGICOS

Form: F5YLCW4Q v4 por Abrhao Grinfeld

Dados Pessoais

Nome do Paciente:

Endereço:

Telefone:

Data do Exame:

Data do nascimento:

Sexo:

( ) Masculino ( ) Feminino

Procedência:

Aparelhos Utilizados:

Medicação utilizada:

Queixas:

Exames

Realizados:

[ ] Videolaringoscopia [ ] Estroboscopia [ ] Video Nasoscopia [ ] Video Otoscopia

Laringoscopia:

Glote

[ ] Fechamento Completo [ ] Fechamento Incompleto

Fendas

[ ] Triangular Posterior [ ] Antero Posterior [ ] Médio Posterior [ ] Fusiforme anterior [ ] Posterior [ ] Antero Posterior [ ] Ampulheta [ ] Paralela [ ] Mista

Outras

Conclusão:

Videonasoscopia:

Descrição:

Conclusão:

Video-otoscopia:

Descrição:

Conclusão:

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Vania Grinfeld Dr. Abrahão Grinfeld
Fonoaudiológa Otorrinolaringologista
CRFa. 6033-PE CREMEPE: 4148

CLINÍCA GRINFELD LTDA.
Rua Major Codeceira, 147 - Santo Amaro-Recife-PE.
Cep. 50.100-070. Fones/Fax: (81) 3222-5451 / 3222-2729.

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