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Form: F5XZG971 v3 por
Primeira Consulta Sonia
1a Consulta Gineco
Queixa Principal
HDA
História Gineco-Obstétrica
DUM
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Ciclos Menstruais
Menopausa
Gesta/Para/Abortos
Relação Sexual
Frequencia relações sexuais
Dispareunia
História Patológia Pregressa
Cardiopatia
Endócrino/Metabólico
Cirurgias/ Internações
Câncer
Outros
História Psico-Social
Tabagismo? Quanto? Desde quando?
Etilismo? Quanto?Frequencia
Atividade Física:tipo e freq
Alergia medicamentosa?
Medicações?
Atividade Física
[ ]
Atual
[ ]
Anterior
[ ]
História Familiar
Cardiopatia
Endócrino/Metabólica
Câncer
Má-formação, Infertilidade
Outros
Dados do Parceiro
Saudável?
( )
Sim
( )
Não
Idade
Profissão
Tem filhos?
( )
Sim
( )
Não
Exame Físico
IMC
Peso
Kg
Altura
M
IMC
Pressão Arterial
Ectoscopia
Mamas
Abdôme
[ ]
Plano, Normotenso
[ ]
Indolor à palpação, sem VCM
[ ]
Outros
MMII
Genitália Externa
[ ]
Pelos ginecóides, Sem discromias
[ ]
Outros
Genitália Interna
Toque
[ ]
útero AVF
[ ]
útero indolor à mobilização
[ ]
anexos palpáveis
[ ]
Outros
Hipótese Diagnóstica
Exames Solicitados
Imagem
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USTV
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USTV com CFA
[ ]
US Mamas
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Mamografia
[ ]
Densitometria Óssea
[ ]
Histerossalpingografia
[ ]
Outros
Laboratório
[ ]
Hemograma
[ ]
Glicemia de jejum
[ ]
Lipidograma
[ ]
Colpocitologia Oncótica
[ ]
Rotina Climatério
[ ]
Rotina SOMP
[ ]
Rotina Infertilidade
[ ]
Função Hepática
[ ]
Função Renal
[ ]
Espermograma
[ ]
Espermocultura
[ ]
Outros
Outros
Conduta e Orientações
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