Entrar
Form: F4TEIBCX v15 por
Primeira Consulta Sonia
Primeira Consulta de Clínica Médica e Geriatria
Queixa principal:
História da Moléstia Atual:
Medicamentos em uso:
NOME TEMPO DE USO
História Patológica Pregressa:
Internações:
Cirurgias:
Alergias:
Anamnese especial
Próteses
[ ]
Óculos
[ ]
Auditiva
[ ]
Dentária
[ ]
Ortopédica
Quedas
Neste ano:
Anos anteriores:
História Social:
Etilismo: Quanto?Freq?
Tabagismo:Qto?Desde qdo?Já parou?
Outros Dados:
Observações importantes:
Alimentação
Horários Regulares?SIM/NÃO
Qtde e Freq leite/dia:
Açúcar?SIM/NÃO
Freq doces/dia:
Salada/legumes diários?SIM/NÃO
Frutas diárias?SIM/NÃO
Evacuação:
FREQ:
TIPO DE FEZES:
DIARRÉIAS FREQ?
GASES FREQ?
Diurese:
ITU PASSADAS:
DISÚRIA:
NICTÚRIA:
FORÇA DO JATO:
INCONTINÊNCIA:
URGÊNCIA:
Avaliação funcional
AVD
( )
Independente
( )
Parcialmente dependente
( )
Dependente
AVDI
( )
Independente
( )
Parcialmente dependente
( )
Dependente
Avaliação Cognitiva
Data da realização
/
/
Queixa de esquecimento
( )
Não
( )
Súbito
( )
Insidioso
Início: há meses anos
Mini-mental: /30
Fluência Verbal: em 1 minuto
Teste do relógio: /5 pontos
Teste das figuras:
Teste das figuras:
Percepção:
Nomeação:
Memória imediata 1:
Memória imediata 2:
Evocação de 5 minutos:
CERAD:
1ª Tentativa:
2ª Tentativa:
3ª Tentativa:
Evocação 5 minutos:
Depressão
Preenche critérios clínicos
( )
Sim
( )
Não
GDS
/15 pontos
Aparelho Ginecológico
Ciclo Menstrual
REGULAR-DUM:_________
IRREGULAR-DUM:___________
MENOPAUSA? SIM/NÃO_____
DESDE QUANDO?____
Gestações
PARTO NORMAL_______
ABORTO_____________
CESAREANA__________
FÓRCEPS_____________
NÚMERO FILHOS VIVOS: FALECIDOS:
Relações Sexuais
PRESENTES?SIM/NÃO
FREQUÊNCIA:
PROBLEMAS:
Exame Físico:
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
CinturaAbdomina
cm
FC
bpm
FR
irpm
Temp
°C
varivel
varivel
varivel
Pressão Arterial MSD
Deitado
Sentado
Em pé
Pressão Arterial MSE
Deitado
Sentado
Em pé
Pele
[ ]
Desidratação
[ ]
Mucosas hipocrômicas
[ ]
Edema MMII
[ ]
Varizes MMII
[ ]
Alterações na pele
[ ]
[ ]
[ ]
Aparelho Circulatório:
Aparelho Respiratório:
Orofaringe:
Dentes naturais:
Prótese dentária sup bem adaptada? SIM/NÃO
Prótese dentária inf bem adaptada? SIM/NÃO
Higiene oral Satisfatória?SIM/NÃO
Abdome:
Otoscopia:
Rolha de cerume
Aparelho Locomotor:
Postura:
Marcha:
Timed get up and go: segundos
Romberg: Olhos abertos (+/-) Olhos fechados (+/-)
Equilíbrio Unipodálico: Normal ___ Alterado ___
Exame dos pés: Joanete______
Ceratose plantar_________
Úlceras__________ Unha encravada _________
Onicomicose ________
Calçados inadequados ____________
Alterações articulares:
Exame Neurológico:
Grau de consciência e de alerta:
Pares cranianos
Sensibilidade
Reflexos Tendinosos
Coordenação
Equilíbrio
Força Muscular
Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não
Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não
Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não
Tremores: cinético ____ repouso ____ misto
Vacinação
[ ]
Influenza (anual)
[ ]
Pneumocócica
[ ]
Anti-tetânica
[ ]
Febre amarela
[ ]
Hepatite B
Condutas
[ ]
Exames Laboratoriais
[ ]
Prescrição
[ ]
Outros exames
[ ]
Retorno em
Prescrição
Exames solicitados
Lista de Problemas
forms.med.br
-
Centralx
