Form: F64M0AFS v3 por Exames longevidade Saudável
Protocolo Farmacolterapêutica ISOTRETINOINA
Exclusivo uso médico
1.Número do CNES*
2.Médico solicitante:
Dr. Fabiano Winckler - CRMSC 11 902
3.Nome completo do Paciente:
4.Data de Nascimento:
5.Endereço do paciente:
6.Telefone:
7. Sexo:
(  ) Masculino (  ) Feminino
PACIENTE MAIS DE 15 ANOS DE IDADE:
(  ) não, dispensar encaminhar ao médico (  ) sim, dispensar
Diagnostico clinico:
[  ] Acne comedônica (grauI) [  ] Acne papulopustulosa (grauII) [  ] Acne nodulocística grave [  ] Acne conglobata [  ] Outras variantes graves de acne;
Quais acnes variantes?
Usou antibiotico menos de 2 meses?
(  ) não, critério de exclusão de isotre (  ) Sim, quais?
Teste de gravidez negativo?
(  ) não- encaminhar ao médico (  ) sim-dispensar
Faz uso de anticoncepcionais?
(  ) não- encaminhar ao ginecologista (  ) sim- dispensar. Quais?
Alguma doença diagnosticada?
(  ) não (  ) sim - quais?
Observações:
Se dislipidemia (colesterol>300 mg/dl e triglicerídios >500 mg/dl), não dispensar e encaminhar o paciente para tratamento prévio. Se insuficiência hepática, não dispensar e encaminhar o paciente ao médico indicado).
Tabela de Registo de eventos
Data Evendo adverso Intensidade Conduta
Principais reações adversas:
Pele e mucosas (boca, nariz, vagina) secas, prurido na pele, rouquidão, ressecamento e problemas nos olhos (por exemplo, conjuntivite, catarata), queda de cabelo ou aumento do crescimento dos pelos, mialgias, artralgias, cefaleia, zumbido no ouvido, náuseas, vômitos, diarreia, icterícia, infecções.
*Intensidade:(L) leve;(M) moderada; (A) acentuada
*Conduta:(F) farmacologica (indicação de medicamentos de venda livre), (NF) não farmacologica (nutricão ingestão de água, exercicios, outros); (EM) encaminhamento ao médico assistente, (OU) outro (descrever)
Registro de dispensação
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