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Form: F5TX5N6V v1 por
exame mental
Exame Mental
Exame Mental inicial ou retorno
Data do Exame
/
/
Descrição fenomenológica
Aparência
(X)
Adequada
( )
Alterada
Caso alterada descrever como
Consciência (vigilância)
(X)
Vigil (desperto)
( )
Sonolento (qualquer etiologia)
( )
Torporoso
( )
Comatoso
Caso necessário mais informes
Atenção
(X)
Normal (atento)
( )
Disperso (hipervigil)
( )
Diminuição (hipovigil)
Caso necessário, mais informes
Orientação Temporal
(X)
Bem orientado
( )
Desorientação
Intensidade
( )
Parcial
( )
Total
Orientação Espacial
(X)
Bem orientado
( )
Desorientação
Intensidade
( )
Parcial
( )
Total
Orientação Auto-psíquica
(X)
Bem orientado
( )
Desorientação
Intensidade
(X)
Parcial
( )
Total
Memória de Fixação
(X)
Preservada
( )
Comprometida
Intensidade
( )
Parcial
( )
Total
Memória de Evocação
(X)
Preservada
( )
Comprometida
Intensidade
( )
Parcial
( )
Total
Outras informações sobre memórias
Inteligência (critério clínico)
(X)
Dentro da média
( )
Acima da média
( )
Retardo mental
Gravidade
( )
Leve
( )
Moderado
( )
Grave
( )
Profundo
Outra informação sobre inteligência
Psicomotrocidade
(X)
Normal
( )
Inquietude, intranquilidade
( )
Agitação psicomotora
( )
Lentificação
Mais detalhes, se necessário
Curso do Pensamento
(X)
Normal
( )
Alterado
Tipo de alteração
( )
Acelerado (taquipsiquismo)
( )
Lentificado
Maior descrição se necessário
Forma do Pensamento
(X)
Normal
( )
Pensamento confuso
Maior descrição
Conteúdo do Pensamento
(X)
Sem Alterações
( )
Alterações do Julgamento
Delírio (pode marcar mais de um)
[ ]
Persecutório
[ ]
Autorreferência
[ ]
Místico
[ ]
Ciúme
[ ]
Ruína
[ ]
Outros
Descrição
Ideias sobrevaloradas/Deliróides
Senso-Percepção
(X)
Sem alterações
( )
Alterado
Ilusões
[X]
Visuais (ópticas)
[ ]
Auditivas
[ ]
Outras
Descrever
Alucinações
[X]
Auditivas
[ ]
Visuais
[ ]
Olfativas
[ ]
Táteis
[ ]
Gustativas
[ ]
Outras
Descrever
Sensibilidade Física
( )
Hipoestesia
( )
Anestesia
( )
Hiperestesia
Descrever
Humor
(X)
Eutimia (normal)
( )
Hipotimia (depressão do humor)
Caracterizar(s/n marcar mais de um)
[ ]
Leve
[ ]
Moderada
[ ]
Grave
[ ]
Com Disforia
( )
Hipertimia
Caracterizar(s/n marcar mais de um)
[ ]
Leve
[ ]
Moderada
[ ]
Grave
[ ]
Com disforia
Descrever sobre ansiedade
Linguagem
(X)
Normal
( )
Solilóquios
( )
Disartria
( )
Dislalia
( )
Tartamudez
Outras informações sobre Linguagem
Outras informações do Exame Mental
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