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Form: F5BE3X7P v19 por
Primeira Consulta
PRIMEIRA CONSULTA
Anamnese
Queixa e HMA
Antecedentes Pessoais
Clínicos
Cirúrgicos
MEDICAMENTOS EM USO
Medicamento
Dose
HISTÓRIA FAMILIAR
[ ]
DM
[ ]
pais
[ ]
irmãos
[ ]
avós
[ ]
tios/primos
[ ]
HAS
[ ]
pais
[ ]
irmãos
[ ]
avós
[ ]
tios/primos
[ ]
DCV precoce
[ ]
pais
[ ]
irmãos
[ ]
avós
[ ]
tios/primos
[ ]
Neoplasia
[ ]
Outros
Hábitos de vida
Sono
[ ]
Normal
[ ]
Insônia
[ ]
Inicial
[ ]
Manutenção
[ ]
Atraso de fase
[ ]
Despertares
[ ]
Ronco
[ ]
Sinais de apneia
[ ]
Sonolência diurna
Tabagismo
[ ]
Não
[ ]
Ex-tabagista
[ ]
Atual
Carga tabágica
Etilismo
[ ]
Não
[ ]
Finais de semana
[ ]
> 3x/sem
Atividade física
[ ]
Sedentário
[ ]
1 - 3x/semana
[ ]
> 4x/semana
Hábito intestinal
( )
Diário e regular
( )
Obstipado
( )
> 2x/dia
ISDA
[ ]
Geral
[ ]
Cabeça e pescoço
[ ]
Ap. Respiratório
[ ]
Ap. Cardiovascular
[ ]
Ap. Digestivo
[ ]
Ap. Genitourinário
[ ]
Ap. Musculoesquelético
[ ]
Aspectos Psicológicos
[ ]
Ansiedade
[ ]
Compulsão alimentar
[ ]
Depressão
[ ]
Histórico feminino
- DUM:
- Menopausa:
- Ciclos menstruais
- História gestacional:
- Histerectomia:
Exames complementares
[ ]
Laboratório
[ ]
Imagem
[ ]
Outros
Exame Físico
GERAL
[ ]
Sem alterações
BEG, corada, hidratada, AAA, COTE.
[ ]
Alterado
PA
mmHg
FC
bpm
Cintura
cm
Quadril
cm
RCQ
Peso
kg
Alt
m
IMC
kg/m²
Tireóide
[ ]
Normopalpável
[ ]
Volume alterado
[ ]
Consistência aumentada
[ ]
Contornos bocelados
[ ]
Nódulos
ACV
( )
BRNF, 2T, sem sopros
( )
Alterado
AR
( )
MV+, bilateral, sem RA
( )
Alterado
Abdômen
( )
inocente, indolor, sem VMG
( )
Alterado
Extremidades
[ ]
Sem alterações
[ ]
Edema
[ ]
Pulsos
[ ]
Outras alterações
Exame Neurológico
[ ]
Sem alterações
[ ]
Alterado
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
CONDUTA
Retorno
OBSERVAÇÕES
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