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Form: F69SN2FJ v5 por
Adriana Schmidt
Imunoterapia
Dados pessoais:
Nome:
Data de início do tratamento:
/
/
Idade de início de tratamento:
Diagnósticos:
Observações:
Testes alérgicos e IgE específica
Tabelas de doses:
Antígenos
[ ]
D. pteronyssinus 10
[ ]
Blo t 1:1000
[ ]
Mix gramíneas 100
[ ]
Gato 10
Frasco B 1:1000
Data
Dose
Braço
P/E
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Antígenos
[ ]
D. pteronyssinus 100
[ ]
Blo t 1:100
[ ]
Mix gramíneas 1000
[ ]
Gato 100
Frasco C 1:100
Data
Dose
Braço
P/E
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Antígenos
[ ]
D. pteronyssinus 200
[ ]
Blo t 1:50
[ ]
Mix gramíneas 2000
[ ]
Gato 200
Frasco D 1:50
Data
Dose
Braço
P/E
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Antígenos
[ ]
D. pteronyssinus 1000
[ ]
Blo t 1:10
[ ]
Mix gramíneas 10.000
[ ]
Gato 1000
Frasco E 1:10
Data
Dose
Braço
P/E
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Frasco E 1:10
Data
Dose
Braço
P/E
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Frasco E 1:10
Data
Dose
Braço
P/E
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Frasco E 1:10
Data
Dose
Braço
P/E
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Frasco E 1:10
Data
Dose
Braço
P/E
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Frasco E 1:10
Data
Dose
Braço
P/E
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
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