Form: F4ZVENG2 v2 por Caroline Costa Soares Paccola
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL
DADOS PESSOAIS
Nome Idade
HDA
ISDA
Cardiovascular:
Respiratório:
Gastrointestinal:
Urinário:
Perdas Vaginais:
Relações sexuais:
Atividade Física:
HPP
(  ) Medicamentos
Quais?
(  ) Cirurgias
Quais?
(  ) Doenças
Quais?
Hábitos
Tabagismo:
Etilismo:
Uso de drogas:
ANTECEDENTES
Antecedentes familiares
[  ] Hipertensão [  ] Diabetes [  ] Gemelidade [  ] Malformação [  ] Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Pessoais
[  ] Hipertensão arterial [  ] Diabetes [  ] Cirurgia pélvica [  ] Cardiopatia [  ] Infecção urinária [  ] Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
(  ) Gestações
G: P: A: PN: PC: PF:
Primeiro parto: Ultimo Parto:
Peso do RN menor: Peso do RN maior:
Puerpério:
(  ) Amamentação
(X) SIM (  ) NÃO
Quanto tempo:
Complicações
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP
/
/
Grupo sanguíneo
IDADE GESTACIONAL
DUM
SEMANA
DH
varivel
EXAME FÍSICO
MAMAS
ACV/ AR
ABDOME
ESPECULAR
TOQUE
CONCLUSÃO
Diagnóstico Ginecológico
Diagnóstico Clínico-Cirúrgico
Diagnóstico Obstétrico de Normalida
Diagnóstico Obstétrico Patológico
Observações