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Form: F4ZVENG2 v2 por
Caroline Costa Soares Paccola
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL
DADOS PESSOAIS
Nome
Idade
HDA
ISDA
Cardiovascular:
Respiratório:
Gastrointestinal:
Urinário:
Perdas Vaginais:
Relações sexuais:
Atividade Física:
HPP
( )
Medicamentos
Quais?
( )
Cirurgias
Quais?
( )
Doenças
Quais?
Hábitos
Tabagismo:
Etilismo:
Uso de drogas:
ANTECEDENTES
Antecedentes familiares
[ ]
Hipertensão
[ ]
Diabetes
[ ]
Gemelidade
[ ]
Malformação
[ ]
Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Pessoais
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Diabetes
[ ]
Cirurgia pélvica
[ ]
Cardiopatia
[ ]
Infecção urinária
[ ]
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
( )
Gestações
G: P: A: PN: PC: PF:
Primeiro parto: Ultimo Parto:
Peso do RN menor: Peso do RN maior:
Puerpério:
( )
Amamentação
(X)
SIM
( )
NÃO
Quanto tempo:
Complicações
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP
/
/
Grupo sanguíneo
IDADE GESTACIONAL
DUM
SEMANA
DH
varivel
EXAME FÍSICO
MAMAS
ACV/ AR
ABDOME
ESPECULAR
TOQUE
CONCLUSÃO
Diagnóstico Ginecológico
Diagnóstico Clínico-Cirúrgico
Diagnóstico Obstétrico de Normalida
Diagnóstico Obstétrico Patológico
Observações
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