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Form: F6J9NDO5 v7 por
Pablo Blass Valverde
ANAMNESE DE QUIROPRAXIA
CADASTRO
DATA
/
/
NOME
QUEIXA/TEMPO
1ª QUEIXA
HISTÓRICO
1ª QUIEXA
LOCALIZAÇÃO
1ª QUIEXA
IRRADIAÇÃO
1ª QUEIXA
CARACTERISTICA DA DOR
INTENSIDADE (0-10)
FRQUÊNCIA
SINTOMAS ASSOCIADOS
FATORES DE MELHORA
FATORES DE PIORA
TRAT./MED. ANTERIORES
Tratamento
[ ]
QUIROPRAXIA
[ ]
FISIOTERAPIA
[ ]
PILATES
[ ]
ACUPUNTURA
[ ]
RPG
[ ]
ACADEMIA
[ ]
ALONGAMENTO
[ ]
HIDROGINASTICA
[ ]
HIDRÓTERAPIA
[ ]
YOGA
[ ]
MASSAGEM
[ ]
MEDICAMENTOS
QUAIS?
TRAT./MED. ATUAIS
TRATAMENTOS
[ ]
QUIROPRAXIA
[ ]
FISIOTERAPIA
[ ]
PILATES
[ ]
ACUPUNTURA
[ ]
RPG
[ ]
ACADEMIA
[ ]
ALONGAMENTO
[ ]
HIDROGINASTICA
[ ]
HIDROTERAPIA
[ ]
YOGA
[ ]
MASSAGEM
[ ]
MEDICAMENTOS
QUAIS?
EXAMES REALIZADOS
( )
Raio X
( )
Tomografia
( )
Ressonância Magnética
( )
Eletroneuromiografia
( )
Ultra-som
( )
Densitometria
( )
Outros
Laudos / Imagens
Laudos / Imagens
Laudos / Imagens
Laudos / Imagens
HÁBITOS
OCUPAÇÃO
ATIVIDADE FÍSICA
( )
SIM
( )
NÃO
( )
TEVE QUE PARAR DEVIDO A DOR
QUAL(IS) /FREGUÊNCIA
QUALIDADE DE SONO
DOENÇAS/ACOMPANHAMENTO MÉDICO
HISTÓRICO FAMILIAR
VÍCIOS
[ ]
TABAGISTA
[ ]
ETILISTA
[ ]
DROGAS
FATORES PSICOLÓGICOS
[ ]
ESTRESSE
[ ]
DEPRESSÃO
[ ]
ANSIEDADE
[ ]
SÍNDROME DO PÂNICO
[ ]
PSICOSSOMÁTICO
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