Form: F54SOX88 v26 por Camila
PRIMEIRA CONSULTA
Objetivo
Objetivo: [ ] Kg [ ] Kg (pc)
DOENÇAS PREVIAS
[  ] OBESIDADE
Há quanto tempo?
[ ] anos
[  ] DIABETES
Há quanto tempo?
[ ] anos
[  ] INTOLERÂNCIA A GLICOSE
Há quanto tempo?
[ ] anos
[  ] DISLIPEDEMIA
Há quanto tempo?
[ ] anos
[  ] HAS
Há quanto tempo?
[ ] anos
[  ] IAM
Há quanto tempo?
[ ] anos
[  ] AVC
Há quanto tempo?
[ ] anos
[  ] HIPOTIREOIDISMO,
Há quanto tempo?
[ ] anos
[  ] OSTEOPOROSE
Há quanto tempo?
[ ] anos
[  ] Outros
Quais
USG
USG TIREOIDE: ( / / ):
Metabolismo
GEB: ( ) : [ ] kcal / dia
Pacientes diabeticos
Data Data Data Data Data
HISTÓRIA
GANHO DE PESO
Aumentou: [ ]kg em [ ] meses / anos
DIETA
( ) SIM ( ) NÃO ( ) NUTRI
Atividade Fisica:
( ) SIM ( ) NÃO [ ] min [ ] x semana
HISTORIA FAMILIAR
( ) DAC ( )AVC ( ) HAS ( ) DM ( ) DLP ( ) CA TIREOIDE ( ) HIPOT
Historia Social
Tabagismo: [ ] Não [ ] Sim [ ] cigarros/dia Bebida alcoólica: [ ] Não [ ] ocasional [ ] frequente
CIRURGIAS PREVIAS
MEDICAÇÕES DE USO CONTINUO
exame fisico
altura
m
peso
kg
ASC
m2
cintura
cm
quadril
cm
IMC
kg/m2
pesomin
kg
pesomax
kg
IMC30
Índice de Adiposidade Corporal -IAC
LarguraQuadril
cm
Altura
m
IACmulher
% gord
IAChomem
% gord
EXAME FISICO COMPLEMENTAR
PA= [ ]mmhg FC: [ ] bpm
AC [ ] AP [ ] TIREOIDE [ ]
DIETA
DIETA [ ] 1200 [ ] 1500 [ ] PONTOS [ ] NUTRI
CONDUTA
[ ] BIO [ ] Ex [ ] USG Tir [ ] Dx AF: [ ] min [ ] x semana
MEDICAÇÕES e OUTROS