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Form: F4UEK039 v2 por Anônimo
CLINICA DR MARCIO DELIA
ANAMNESE
MOTIVO CONSULTA
(X)
<descrição de opção>
( )
( )
ENCAMINHAMENTO
DOENÇAS
( )
NAO
( )
SIM
( )
QUAIS?
ALERGIAS A MEDICAMENTOS
( )
NAO
( )
SIM
( )
QUAIS?
MEDICAÇOES EM USO ATUAL
( )
NAO
( )
SIM
( )
QUAIS?
TABAGISMO
( )
SIM
( )
NAO
CIRURGIAS PRÉVIAS
( )
SIM
( )
NAO
( )
QUAIS?
NEVOS MELANOCITICOS
( )
SIM
( )
LOCALIZAÇAO
TUMORES CUTÂNEOS
( )
SIM
( )
LOCALIZAÇAO
INDICE MASSA CORPORAL
PESO
Kg
ALTURA
cm
IMC
EXAME CLINICO
MAMAS
( )
HIPOMASTIA
( )
HIPERTROFIA
( )
PTOSE MAMARIA
ABDOME-CONTORNO CORPORAL
( )
LIPODISTROFIA
( )
ESTRIAS
( )
DIASTASE DE MUSCULOS RETOS
( )
EXCESSO PELE
( )
LIPODISTROFIA
( )
CINTURA-FLANCOS
( )
DORSO ALTO
( )
ABDOME ANTERIOR
( )
CULOTES
( )
COXA INTERNA
( )
JOELHOS
( )
BRAÇOS
( )
SUBMENTO
( )
FACE-PALPEBRAS
( )
BLEFAROCALASE+BOLSAS SUPERIOR
( )
BLEFAROCALASE+BOLSAS INFERIOR
( )
RUGAS 1/3 MEDIO / SNG MARCADO
( )
FLACIDEZ CERVICAL / BANDA PLATISMA
( )
LIPODISTROFIA CERVICAL
( )
CIRURGIA PALPEBRALE FACE PRÉVIA
NARIZ
( )
PONTA GLOBOSA
( )
PONTA CAIDA
( )
DORSO ALTO E LARGO
( )
DESVIO SEPTAL
( )
COMPRIMENTO EXAGERADO
( )
MUSCULO DEPRESSOR ATIVO
( )
ORELHAS
( )
BILATERAL
( )
UNILATERAL
( )
LOBULO
OUTROS
( )
( )
( )
MEDIDAS PRE-OPERATORIAS
( )
PESO x ALTURA
( )
CINTURA
( )
QUADRIL
( )
UMBIGO
( )
MAMAS
( )
CULOTES
( )
COXA ALTA
( )
COXA MEDIA
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