Form: F6KEXNZA v10 por André de Assis Nogueira
Cefaleia
Cronologia
Tempo de início da dor
Algum evento precipitante?
(  ) Sim
(X) Não
Características da dor
Tipo de dor
[  ] Pulsátil [  ] Aperto [  ] Pressão [  ] Peso [  ] Choque [  ] Pontada/facada [  ] Queimação [  ] Outro
Localização da dor
[  ] Hemicraniana [  ] Holocraniana [  ] Frontal [  ] Temporal [  ] Parietal [  ] Occipital [  ] Cervical [  ] Irradiação
Evolução da crise
Duração das crises
Frequência das crises
Algum fator desencadeante?
(X) Sim
(  ) Não
Aura?
(  ) Sim
(  ) Não
Fatores de melhora da dor?
(  ) Sim
(  ) Não
Fatores de piora da dor?
(  ) Sim
(  ) Não
Sintomas acompanhantes da dor
[  ] Náuseas [  ] Vômitos [  ] Fotofobia [  ] Fonofobia [  ] Osmofobia [  ] Alodínea
Local da alodínea
[  ] Outros
Anamnese especial
Comorbidades
[  ] Hipertensão [  ] Diabetes [  ] Obesidade [  ] Tabagismo [  ] Etilismo [  ] Distúrbios do sono
[  ] Doenças Psiquiátricas
[  ] Doenças Cardiovasculares
[  ] Doenças Respiratórias
[  ] Doenças Gastrointestinais
[  ] Outras comorbidades
Medicações em uso
História Pregressa
Tratamentos prévios para cefaléia
História Familiar