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Form: F6KEXNZA v10 por
André de Assis Nogueira
Cefaleia
Cronologia
Tempo de início da dor
Algum evento precipitante?
( )
Sim
(X)
Não
Características da dor
Tipo de dor
[ ]
Pulsátil
[ ]
Aperto
[ ]
Pressão
[ ]
Peso
[ ]
Choque
[ ]
Pontada/facada
[ ]
Queimação
[ ]
Outro
Localização da dor
[ ]
Hemicraniana
[ ]
Holocraniana
[ ]
Frontal
[ ]
Temporal
[ ]
Parietal
[ ]
Occipital
[ ]
Cervical
[ ]
Irradiação
Evolução da crise
Duração das crises
Frequência das crises
Algum fator desencadeante?
(X)
Sim
( )
Não
Aura?
( )
Sim
( )
Não
Fatores de melhora da dor?
( )
Sim
( )
Não
Fatores de piora da dor?
( )
Sim
( )
Não
Sintomas acompanhantes da dor
[ ]
Náuseas
[ ]
Vômitos
[ ]
Fotofobia
[ ]
Fonofobia
[ ]
Osmofobia
[ ]
Alodínea
Local da alodínea
[ ]
Outros
Anamnese especial
Comorbidades
[ ]
Hipertensão
[ ]
Diabetes
[ ]
Obesidade
[ ]
Tabagismo
[ ]
Etilismo
[ ]
Distúrbios do sono
[ ]
Doenças Psiquiátricas
[ ]
Doenças Cardiovasculares
[ ]
Doenças Respiratórias
[ ]
Doenças Gastrointestinais
[ ]
Outras comorbidades
Medicações em uso
História Pregressa
Tratamentos prévios para cefaléia
História Familiar
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