Anamnese MASTOLOGIA V.01

Form: F4THMSHR v1 por BIOJURIS

Queixa Principal:

[ ] SCREENING [ ] MASTALGIA [ ] ALTERAÇÃO MAMOGRAFIA

[ ] NÓDULO [ ] MICROCALCIFICAÇÃO [ ] IGNORA

[ ] ALTERAÇÃO ULTRASSOM [ ] NÓDULO PALPÁVEL [ ] FOLLOW-UP CA MAMA

DATA DA Q. P.:

( ) IGNORA ( ) DESDE

Medicações:

Medicações em uso:

Alergia a medicamentos:

História Patológica Pregressa:

Histórico de:

[ ] Cirurgias prévias [ ] Doenças infecciosas [ ] Diabetes [ ] Hipertensão arterial sistêmica [ ] Tabagismo [ ] DSTs [ ] Outras

Observações:

Antecedentes obstétricos:

Número de gestações:

Número de partos:

Número de abortamentos:

Idade dos partos e abortamentos:

Tipos de partos:

[ ] Vaginal [ ] Cesárea [ ] Fórceps

Tipos de abortamentos:

[ ] Espontâneo [ ] Induzido [ ] Precoce [ ] Tardio [ ] Ameaça de aborto

Complicações gravídico-puerperais:

[ ] Hipertensão arterial [ ] Diabetes gestacional [ ] Hemorragias [ ] Placenta prévia [ ] Descolamento Prematurao de Placenta [ ] Infecção puerperal [ ] Outras

Observações:

Peso dos filhos ao nascer:

Amamentação:

Antecedentes familiares:

Neoplasias:

[ ] Câncer de mama [ ] Câncer uterino [ ] Câncer de ovário [ ] Câncer colorretal [ ] Outras neoplasias

Doenças cardiovasculares:

[ ] Infarto [ ] Angina [ ] Insuficiência cardíaca [ ] AVC [ ] Outras

Doenças ósseas:

[ ] Osteoporose [ ] Outras

Outras:

[ ] Obesidade [ ] Hipertensão arterial [ ] Doenças da tireóide

Observações:

forms.med.br - Centralx