Form: F4THMSHR v1 por BIOJURIS
Anamnese MASTOLOGIA V.01
Queixa Principal:
[  ] SCREENING [  ] MASTALGIA [  ] ALTERAÇÃO MAMOGRAFIA
[  ] NÓDULO [  ] MICROCALCIFICAÇÃO [  ] IGNORA
[  ] ALTERAÇÃO ULTRASSOM [  ] NÓDULO PALPÁVEL [  ] FOLLOW-UP CA MAMA
DATA DA Q. P.:
(  ) IGNORA (  ) DESDE
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Medicações:
Medicações em uso:
Alergia a medicamentos:
História Patológica Pregressa:
Histórico de:
[  ] Cirurgias prévias [  ] Doenças infecciosas [  ] Diabetes [  ] Hipertensão arterial sistêmica [  ] Tabagismo [  ] DSTs [  ] Outras
Observações:
Antecedentes obstétricos:
Número de gestações:
Número de partos:
Número de abortamentos:
Idade dos partos e abortamentos:
Tipos de partos:
[  ] Vaginal [  ] Cesárea [  ] Fórceps
Tipos de abortamentos:
[  ] Espontâneo [  ] Induzido [  ] Precoce [  ] Tardio [  ] Ameaça de aborto
Complicações gravídico-puerperais:
[  ] Hipertensão arterial [  ] Diabetes gestacional [  ] Hemorragias [  ] Placenta prévia [  ] Descolamento Prematurao de Placenta [  ] Infecção puerperal [  ] Outras
Observações:
Peso dos filhos ao nascer:
Amamentação:
Antecedentes familiares:
Neoplasias:
[  ] Câncer de mama [  ] Câncer uterino [  ] Câncer de ovário [  ] Câncer colorretal [  ] Outras neoplasias
Doenças cardiovasculares:
[  ] Infarto [  ] Angina [  ] Insuficiência cardíaca [  ] AVC [  ] Outras
Doenças ósseas:
[  ] Osteoporose [  ] Outras
Outras:
[  ] Obesidade [  ] Hipertensão arterial [  ] Doenças da tireóide
Observações: