Anamnese de Mastologia

Form: F4THMSHR v3 por BIOJURIS

Queixa principal:

História da moléstia atual:

Interrogatório Ginecológico:

DUM:

Características do ciclo menstrual:

- Intervalo entre o início das menstruações:
- Duração do fluxo menstrual:
- Quantidade de fluxo menstrual:
- Dismenorréia:

- Data da última menstruação (DUM):

Síndrome pré-menstrual (TPM):

- Sintomas:

Relações sexuais:

- Frequência:
- Sangramento ao coito:
- Dispareunia:
- Libido:

Uso de métodos anticoncepcionais:

[ ] Pílula anticoncepcional oral [ ] Adesivo dérmico [ ] Anel vaginal [ ] Implante subdérmico [ ] Injeção trimestral [ ] Dispositivo Intrauterino (DIU) [ ] Diafragma [ ] Espermicidas [ ] Preservativo masculino [ ] Vasectomia [ ] Laqueação de trompas [ ] Tabela [ ] Método sintotérmico [ ] Coito interrompido [ ] Outros

Ef. colateral da anticoncepção:

Dor abdominal ou pélvica:

Corrimento genital:

- Duração:
- Quantidade:
- Odor:
- Dor ou ardor:
- Prurido:
- Coloração:
- Relação com a menstruação ou com a atividade menstrual:

Prurido vulvar:

Sintomas do climatério:

Sintomas mamários:

- Nódulos:
- Fluxo papilar:
- Mastalgia:
- Mastodinia:

Sintomas urinários:

- Número diário de micções:
- Disúria, polaciúria:
- Incontinência urinária:
- Urgência miccional:
- Hematúria:
- Nictúria:

Hábito intestinal:

( ) Regular ( ) Irregular

Sintomas intestinais:

- Incontinência fecal:
- Outros dados:

Medicações:

Medicações em uso:

Alergia a medicamentos:

ANTECEDENTES MAMARIOS

PATOLOGIAS MAMARIAS ANTERIOES

( ) SIM ( ) NAO

RESULTADO PAT MAM ANT

BIOPSIA MAMARIA ANTERIOR

( ) SIM ( ) NAO

RESULTADO BIOPSIA

HISTORIA DE CA DE MAMA

CA DE MAMA ANTERIOR

( ) SIM ( ) NAO

TIPO DE CANCER DE MAMA

TRATAMENTO

DIAGNOSTICO FINAL

HIPOTESE DIAGNOSTICA

História Patológica Pregressa:

Antecedentes pessoais:

- Antecedentes menstruais:
- Idade da telarca:
- Idade da pubarca:
- Idade da menarca:
- Época da menopausa:
- Antecedentes sexuais:
- Idade da primeira relação sexual:
- Número de parceiros:
- Uso prévio de medicações:
- Tratamentos realizados:

Histórico de:

[ ] Cirurgias prévias [ ] Doenças infecciosas [ ] Diabetes [ ] Hipertensão arterial sistêmica [ ] Tabagismo [ ] DSTs [ ] Outras

Observações:

Antecedentes obstétricos:

Número de gestações:

Número de partos:

Número de abortamentos:

Idade dos partos e abortamentos:

Tipos de partos:

[ ] Vaginal [ ] Cesárea [ ] Fórceps

Tipos de abortamentos:

[ ] Espontâneo [ ] Induzido [ ] Precoce [ ] Tardio [ ] Ameaça de aborto

Complicações gravídico-puerperais:

[ ] Hipertensão arterial [ ] Diabetes gestacional [ ] Hemorragias [ ] Placenta prévia [ ] Descolamento Prematurao de Placenta [ ] Infecção puerperal [ ] Outras

Observações:

Peso dos filhos ao nascer:

Amamentação:

Antecedentes familiares:

Neoplasias:

[ ] Câncer de mama [ ] Câncer uterino [ ] Câncer de ovário [ ] Câncer colorretal [ ] Outras neoplasias

Doenças cardiovasculares:

[ ] Infarto [ ] Angina [ ] Insuficiência cardíaca [ ] AVC [ ] Outras

Doenças ósseas:

[ ] Osteoporose [ ] Outras

Outras:

[ ] Obesidade [ ] Hipertensão arterial [ ] Doenças da tireóide

Observações:

EXAME FISICO

MAMA DIREITA

( ) NORMAL ( ) NODULO ( ) DESCARGA ( ) DOR ( ) ERITEMA ( ) EDEMA ( ) ECZEMA ( ) OUTROS

MAMA ESQUERDA

( ) NORMAL ( ) NODULO ( ) DESCARGA ( ) DOR ( ) ERITEMA ( ) EDEMA ( ) ACZEMA ( ) OUTROS

EXAMES COMPLEMENTARES

MAMOGRAFIA

( ) BI ( ) BII ( ) BIII ( ) BIV ( ) BV ( ) BVI

DESCRIÇAO DA MAMOGRAFIA

US MAMARIO

OUTROS EXAMES

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