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Form: F6LZDID1 v9 por
Alexandre Fernandes
Anamnese de primeira vez
Queixa Principal
Gestação
Principais intercorrências
( )
Sem intercorrências
( )
Intercorrências
Quais
Parto
IG
(X)
AT
( )
PMT
( )
Pos termo
UTI Neonatal (tempo internação)
Intercorrências neonatais
[ ]
Asfixia
[ ]
EHI
[ ]
HIC
[ ]
Sepse
[ ]
Icterícia
[ ]
Disturbio metabólico
[ ]
Paralisia braquial
[ ]
Tocotraumatismo
[ ]
Outras
Descreva
Desenvolvimento
Impressão
( )
Normal
( )
Alterado global
( )
Alterado motor
( )
Alterado cognitivo
Assinalar as idades
Marco
Idade
História Famíliar
Assinalar parentes diretos
( )
Consanguinidade
Assinale
[ ]
Desconhecida
[ ]
Doença psiquiátrica
[ ]
RM
[ ]
Doença genética
[ ]
Epilepsia
[ ]
Casos semelhantes
Outras doenças
HPP
Idade e intercorrência
HDA
Exame Clínico
Antropometria
Peso
Kg
Altura
cm
PC
cm
Impressão
( )
Normal
( )
Anormal
Exame Neurológico
Assinale
( )
Normal
( )
Duvidoso
( )
Alterado
Assinale as alterações
[ ]
Comportamental
[ ]
Cognitiva
[ ]
Mental
Assinale as alterações
[ ]
ADPM
[ ]
Piramidal
[ ]
Extrapiramidal
Assinale as alterações
[ ]
Cerebelar
[ ]
Segundo neuronio
[ ]
Muscular
Assinale as alterações
[ ]
Placa motora
[ ]
Pares cranianos
[ ]
Outras
Descrever
Hipóteses diagnósticas
Conduta
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