CLÍNICA ADRIANA SCHMIDT - primeira consulta

Form: F6RWKYCS v4 por Adriana Schmidt

QUEIXA PRINCIPAL

( ) ALERGIA ( ) COSMIATRIA ( ) AMBAS

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

OUTRAS QUEIXAS E DOENÇAS ATUAIS

MEDICAMENTOS UTILIZADOS ATUALMENTE

ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS

HISTÓRIA FAMILIAR

[ ] parentes de são pacientes [ ] amigos que são pacientes

CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA

[ ] apetite [ ] sono [ ] atividade física [ ] humor [ ] relacionamento social [ ] grau de satisfação com a vida

EXPECTATIVAS EM REL AO TRATAMENTO

EXAME FÍSICO - Cosmiatria

[ ] Fototipo e pigmentações [ ] Klogau, rítides e flacidez [ ] Oleosidade e textura [ ] Eritema e telangiectasoas [ ] Sensibilidade, toler ao sol

EXAME FÍSICO - ALERGIA

DIAGNÓSTICO E PLANO TERAPÊUTICO

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