CHECK-LIST CIRÚRGICO

Form: F6ST12SI v4 por Antonio Sergio Castelo Branco Guimarães

Identificação

Nome do Paciente

Convênio

Hospital

Data da Cirurgia

Horário da Cirurgia

Data Prevista da Alta

Anestesista

Necessidade de CTI

( ) SIM

Diárias previstas

( ) Não

A Cirurgia

Planejamento Cirúrgico

Exame Complementar - Imagem

Fornecedor Autorizado

Somente assinalados

[ ] Microscópio [ ] Capa de microscópio [ ] Arco cirúrgico [ ] Mesa radiotransparente [ ] Suporte de crânio Mayfield [ ] Bipolar e cabo [ ] Aspirador ultrassônico [ ] Cola biológica

especificação e quantidade

[ ] Membrana de dura-mater

especificação e quantidade

[ ] Drill e ponterias

especificação e quantidade

[ ] Enxerto ósseo

Especificação e quantidade

[ ] Clips de Raney

quantidade

[ ] Campo iodoforado

quantidade

[ ] Equipamento cirúrgico de apoio

especificar

OPME - Equipamentos especiais

Checklist

Confirmar todos os ítens

[ ] Termo de consentimento informado

[ ] Entregue [ ] Assinado [ ] Arquivado

[ ] Pedido do convênio

[ ] Solicitado [ ] Autorizado [ ] Códigos e materiais conferidos

[ ] Exames pré-operatórios solicitados

Protocolo mínimo

[ ] Hemograma [ ] Coagulograma [ ] Glicemia [ ] Tipagem ABO rh [ ] ECG [ ] Rx Torax [ ] Ureia e creatinina

[ ] Risco cirúrgico realizado conferido [ ] Prescrição de internação entregue [ ] Orientado levar (RM TC RX) e papeis [ ] Orientado levar colete ou colar [ ] Banco de sangue - reserva [ ] Confirmações realizadas

[ ] Paciente (jejum - internação) [ ] Hospital - CC (data - materiais) [ ] Convênio (auditoria - enfermeira) [ ] Fornecedor (materiais especiais) [ ] Cirurgião(ões) Auxiliar(es) [ ] Instrumentador [ ] Anestesista [ ] Vaga CTI

Observações

forms.med.br - Centralx