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Form: F4ULTLW6 v7 por
Robson Alves
WOMAC - Hospital Geral de Fortaleza - Primeira Vez
Data do inicio dos sintomas ?
Data do agravamento das dores ?
O que é essencial saber da história
Datas e Cirurgias Ortop. Prévias
ADM
Dir
Esq
Cirurgia proposta
QUAL A INTENSIDADE DA SUA DOR
Caminhando em lugar plano
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Subindo ou descendo escadas
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
à noite deitado na cama
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
sentando-se ou deitando-se
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
ficando em pé
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Intensidade de rigidez
logo após acordar de manhã
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Ao sentar,deitar ou repousar
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Qual é a DIFICULDADE que vc tem p/
Descer escadas
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Subir escadas
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Levantar-se estando sentada
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Ficar em pé
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Abaixar se para pegar algo
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Andar no plano
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Entrar e sair do carro
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Ir fazer compras
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Colocar meias
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Levantar-se da cama
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Tirar as meias
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Ficar deitado na cama
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Entrar e sair do banho
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Se sentar
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Sentar e levantar do vaso sanitário
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Fazer tarefas domésticas pesadas
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
Fazer tarefas domésticas leves
( )
Nenhuma
( )
Pouca
( )
Moderada
( )
Intensa
( )
Muito intensa
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