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Form: F557V2UK v2 por
Érica Brandão
Primeira Consulta
Identificação:
Nome:
Data de Nascimento
/
/
Idade:
Gravidez e Gestação
Idade gestacional ao nascer
Tipo de parto
( )
normal
( )
cesárea
( )
fórceps
indicação
condições de nascimento
apgar
peso
est.
PC
condições de alta
dias:
peso
TS mãe
TS RN
Intercorrências
Triagem auditiva
( )
normal
( )
alterada
obsevação
teste do pezinho
( )
normal
( )
alterado
qual
Teste do olhinho:
( )
normal
( )
alterado
Qual ?
ortolani:
( )
negativo
( )
positivo a direita
( )
positivo a esquerda
Antecedentes Pessoais
Doenças anteriores
Cirurgias e Internações
Alergias
Vacinação:
( )
Em dia
( )
Em atraso
( )
Todas da rede pública
( )
Sem carteira
Antecedentes Familiares
Mãe
Pai
Irmãos
outros
Ambiente físico adequado?
( )
sim
( )
não
Alimentação
Aleitamento Materno
Usa Formula infantil?
( )
Sim
( )
Não
Qual?
Idade de inicio do demame:
Grupos alimentares
[ ]
leite
[ ]
carne
[ ]
verdura
[ ]
legumes
[ ]
frutas
[ ]
sucos
adequada
( )
sim
( )
não
Observações:
Funções fisiológicas
Intestino
Micções
Desenvolvimento:
DNPM adequado?
( )
sim
( )
não
frequenta escola?
( )
sim
( )
não
qual escola?
acompanha bem?
( )
sim
( )
não
Exame Físico
Medidas
peso
estatura
PC
Normal ?
( )
Sim
( )
Não
Alterações:
Fimose:
( )
ausente
( )
presente
Medicamentos?
Icterícia ?
( )
Sim
( )
Não
Zona:
Hipótese Diagnóstica e conduta:
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