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Form: F6U4AQIA v7 por
DR.MAGNO
Pré-Natal
EVOLUÇÃO PRÉ-NATAL
PACIENTE / TELEFONE
PARIDADE
G: P: C: A: NM: FV:
DUM: DPP(DUM): DPP(USG):
CONSULTAS:
DATA
IGDUM
IGUSG
PA
PESO
AU
MF
BCF
VAG
DOENÇAS E MEDICAMENTOS GRAVIDEZ
QUEIXAS NA GRAVIDEZ
DATA
QUEIXA
AVALIAÇÃO
CONDUTA
EXAMES PRÉ-NATAL
ULTRASSONOGRAFIAS
Data
IG
BCF
PESO
PLAC.
ILA
Dopler
Outros
LABORATORIAIS SANGUE
Data
GS/RH
Coombs
Hgb/Htc
Glicemia
GTT 75g.
TSH
LABORATORIAIS URINA FEZES VAGINA
Data
EAS
Urocult
Proteinúria
EPF
Swab
Cito Colo
SOROLOGIAS
Data
HIV
VDRL
Toxo
RUB
HB
HC
CMV
TCruzi
HPP
INTERCORRÊNCIAS GRAVIDEZ ANTERIOR
DOENÇAS E MEDICAMENTOS CRÔNICOS
CIRURGIAS PRÉVIAS
DOENÇAS GINECOLÓGICAS
[ ]
ALERGIAS
[ ]
DST
[ ]
VÍCIOS
[ ]
TRANSFUSÕES
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