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Form: F6VWSMT8 v6 por
Fernanda Cerqueira
Anamnese Vascular
Queixas
Queixa Principal
Outras queixas
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Dor
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Fraqueza
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Hiperemia
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Parestesias
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Manchas
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Edema
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Ulcerações
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Veias varicosas
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Alterações de temperatura
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Estética
Fatores que influenciam
Agrava(A), Alivia(P), Sem efeito(O)
Agrava
Alivia
Sem efeito
Comorbidades / HPP
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Diabetes Mellitus
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Insuficiência renal crônica
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Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
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Hipertensão Arterial
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Dislipidemias
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Insufciência Cardíaca Congestiva
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Infarto agudo do miocárdio prévio
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Arritmia
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Outras cardiopatias
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Doenças oculares
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Anemia
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Hemotransfusões
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AVE isquêmico prévio
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AVE Hemorrágico prévio
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Distúrbios Hematológicos
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Câncer
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Gestação atual
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Amamentação atual
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Episódios semelhantes
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Tuberculose
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Trombose ou tromboflebite prévias
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Artrite / Artrose
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Hérnia de disco / Lombalgia
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Disfunção erétil
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Doenças de Tireóide
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Distúrbios Gástricos/ Hepáticos
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Doenças Psiquiátricas
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Erisipela Prévia
Tabagismo
Carga tabágica: (___)maços.ano
Faz Atividade Física
Frequência:
Uso de anticoncepcional oral
Notas
Características
Localização
Início
[ ]
Súbito
[ ]
Gradual
Duração(dias, semanas, meses, anos)
Frequência
Padrão Temporal
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Contínuo
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Intermitente
[ ]
Dia
[ ]
Noite
[ ]
Nenhum
Evolução
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Estática
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Melhora
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Piora
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Flutuante
Interfere com
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Sono
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Trabalho
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Exercícios
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Outros
Outros
Alergias
Cirurgias prévias
Medicações em uso
Acompanha com médicos de rotina?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não se aplica
Acompanha o DM?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não se aplica
Acompanha a HAS?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não se aplica
Já foi ao oftalmologista?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não se aplica
Quem são os médicos assistentes?
Observações
História Familiar
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