Form: F6WXXUEH v10 por Dr. Alberto L. S. Henriques
íntima - Ficha de Pré-Natal
Data:
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Nome:
Idade:
Antecedentes Obstétricos
G P A
Tipo de parto
Último parto há
Peso dos RN
Complicações gestações anteriores
Gestação Atual
DUM:
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DPP:
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IMC:
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m²
Exame Físico:
Ex. clínico
Ex. mamas
Ex. ginecológico
Antecedentes Pessoais
Tabagismo
Hipertensão
Diabetes
Anemia
Cardiopatia
Infecção urinária
Alergia
Outros
Antecedentes Familiares
Hipertensão
Diabetes
Epilepsia
Má formação
Gêmeos
Outros
Vacinação
Antitetânica:
Prévia: ( )Sim ( )Não
Última dose em
Atual:
1ª dose
2ª dose
3ª dose
Influenza:
Data:
Vacina Hepatite B:
1ª dose
2ª dose
3ª dose
Evolução da gestação
Data IG DUM IG US Peso PA AU BCF Edema TV Observações
US Obstétrico
Data IG Peso fetal LA Placenta Observações
Exames
Exame Data Resultado
Conduta