Anamnese de Endocrinologia Pediátrica

Form: F4TSM5X1 v2 por HeloÍsa de Carvalho

Queixa Principal:

QD:

História da Moléstia Atual:

História Patológica Pregressa:

História Gestacional:

G ___ P ___ A ___

Idade Gestacional Obstétrica:

( ) RNT ( ) RNPT ( ) PIG ( ) RCIU

Tipo de Parto:

( ) Vaginal ( ) Cesárea ( ) Fórceps

Peso ao nascer:

Comprimento ao nascer:

Perímetro cefálico:

INTERCORRĘNCIAS AO NASCIMENTO:

ICTERÍCIA NEONATAL:

História Vacinal:

Calendário vacinal:

( ) Completo ( ) Incompleto

CIRURGIAS REALIZADAS:

História Alimentar:

Aleitamento materno exclusivo até:

Alimentaçăo ATUAL:

História Familiar:

Măe:

[ ] Diabetes mellitus [ ] Hipertensăo arterial [ ] Obesidade [ ] Neoplasia [ ] Doenças cardiovasculares [ ] Alergia [ ] CT e TG

Pai:

[ ] Diabetes mellitus [ ] Hipertensăo arterial [ ] Obesidade [ ] Neoplasia [ ] Doenças cardiovasculares [ ] Alergia [ ] CT e TG

Irmăos:

[ ] Diabetes mellitus [ ] Hipertensăo arterial [ ] Obesidade [ ] Neoplasia [ ] Doenças cardiovasculares [ ] CT e TG

História Familiar:

AVÓS MATERNOS:

[ ] Diabetes mellitus [ ] Hipertensăo arterial [ ] Obesidade [ ] Neoplasia [ ] Doenças cardiovasculares [ ] Alergia [ ] CT e TG

AVÓS PATERNOS:

[ ] Diabetes mellitus [ ] Hipertensăo arterial [ ] Obesidade [ ] Neoplasia [ ] Doenças cardiovasculares [ ] Alergia [ ] CT e TG

TIOS E TIAS MATERNAS EPATERNAS

[ ] Diabetes mellitus [ ] Hipertensăo arterial [ ] Obesidade [ ] Neoplasia [ ] Doenças cardiovasculares [ ] CT e TG

CARACTERÍSTICAS MATERNAS E PATERNAS

MENARCA MATERNA:

IDMĂE: ESTMĂE: PESOMĂE: IMCMĂE:
IDPAI: ESTPAI: PESOPAI: IMCPAI:
PPV NA FAMÍLIA: TRATAMENTO:

BAIXA ESTATURA NA FAMÍLIA:

( ) Sim ( ) Năo

Teste do Pezinho:

Resultado:

( ) Normal ( ) Alterado

Doenças rastreadas:

[ ] Anemia falciforme [ ] Fenilcetonúria [ ] Galactosemia [ ] Deficięncia de biotinidase [ ] Glicose 6- fosfato desidrogenase [ ] Hipotireoidismo congęnito [ ] Hiperplasia congęnita supra-renal [ ] Outras

Teste da Orelhinha:

Resultado:

( ) Sem alteraçőes ( ) Suspeita de deficięncia auditiva

Exame oftalmológico:

Observaçőes:

Exame Físico:

Estado geral:

ESTATURA EM PÉ

Peso:

ESTATURA DEITADA/SENTADA:

Perímetro cefálico:

Perímetro torácico:

Índice de Massa Corporal:

Peso	kg
Estatura	m
IMC	kg/m˛

Aparelho circulatório:

Aparelho respiratório:

Abdome:

PELE E ANEXOS:

FACIES TÍPICA OU ATÍPICA:

ASPECTOS FENOTÍPICOS:

TIREÓIDE:

TANNER:

VELOCIDADE DE CRESCIMENTO E TH:

Hipóteses Diagnósticas:

Conduta:

Exames Complementares:

Orientaçőes:

ALIMENTARES E ATIVIDADES FÍSICAS

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