PEDIATRIA AMBULATORIAL (> 5 ANOS)

Form: F6J972A4 v1 por Dr Luiz Eduardo

HISTÓRIA CLÍNICA

# HMA:

# Outras Informações:

# Resultados de Exames:

# Exames em Acompanhamento:

AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:

# Alimentação:

# Hábito Intestinal:

( ) Normal ( ) Alterado

# Vacinação:

( ) Completa ( ) Incompleta

Vacinas Atrasadas:

# Rendimento Escolar:

( ) Acima da média ( ) Adequado ( ) Atrasado

# DNPM:

( ) Normal ( ) Alterado

Alterações:

# Atividade Física

# Tempo de Tela:

( ) Até 1h por dia ( ) De 1-2h por dia ( ) De 2-4h por dia ( ) Acima de 4h por dia

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

# Internações Prévias:

# Patologias Prévias:

# Patologias em Tratamento:

# Medicações em uso:

EXAME FÍSICO:

# Antropometria:

# Exame Segmentar:

# Z Score:

CONCLUSÕES:

# Classificação (Z Score):

( ) Magreza ( ) Eutrofia ( ) Sobrepeso ( ) Obesidade ( ) Obesidade Grave

# Diagnósticos:

# Conduta:

# Observações:

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