Entrar
Form: F50N9CAL v5 por Anônimo
CONSULTA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:
[ ]
Diabetes tipo 1
[ ]
Diabetes tipo 2
[ ]
HAS
[ ]
Uso de óculos
[ ]
Trauma ocular
[ ]
Uso de lentes de contato
[ ]
Cirurgias oculares
[ ]
Outros:
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
[ ]
GLAUCOMA
[ ]
DMRI
[ ]
OUTROS:
ÚLTIMA RECEITA:
OD
OE
ADIÇÃO
ACUIDADE VISUAL SEM CORREÇÃO:
OD
OE
AO
AV CC OD - OE
REFRAÇÃO DINÂMICA:
OD
OE
ADIÇÃO
acuidade visual od / oe
REFRAÇÃO ESTÁTICA:
OD
OE
acuidade visual od/oe
MOTILIDADE OCULAR EXTRINSECA
Cover Test
Hirchberg
Movimentação ocular
CERATOMETRIA
OD
OE
VISÃO DECORES
se necessário.
( )
preservada
( )
alterada
BIOMICROSCOPIA:
OD
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
OE
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
AO
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
Paquimetria od/oe micras
( )
( )
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
OE
HORA
FUNDOSCOPIA
OD
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
OE
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
AO
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
LENTES DE CONTATO
OD
OE
MARCA
CONDUTA:
[ ]
Prescrição de Óculos
[ ]
Lubrificante
[ ]
Solicitação de exames
[ ]
Encaminhamento
[ ]
Outros
DIAGNÓSTICO E CID:
[ ]
H00 Hordéolo e Calázio
[ ]
H52.0 - Hipermetropia
[ ]
H52.1 - Miopia
[ ]
H52.2 - Astigmatismo
[ ]
H52.4 - Presbiopia
[ ]
H10.0 Conjuntivite mucopurulenta
[ ]
H10.1 Conjuntivite aguda atópica
[ ]
H10.2 Outras conjuntivites agudas
[ ]
H11.0 Pterígio
[ ]
H25.0 Catarata senil incipiente
[ ]
H25.1 Catarata senil nuclear
[ ]
H25.8 Outras cataratas senis
[ ]
H40.0 Suspeita de glaucoma
[ ]
H40.1 G.P.A.A.
[ ]
Olho seco
[ ]
Outros:
forms.med.br
-
Centralx
