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Form: F75YC5E0 v1 por
Sergio Vitasovic Gomes
Retorno
Anamnese
Relato do Paciente
Resultado de Exames
Pré Operatórios
Avaliação do Cardiologista
( )
ASA I
( )
ASA II
( )
ASA III
( )
ASA IV
Exames de Imagem
Conduta Terapêutica
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Microcirurgia
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Cirurgia
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Escleroterapia
Qual Tipo
[ ]
Esclero
[ ]
Crioesclero
[ ]
Laser
[ ]
Radiofrequência
Data da Cirurgia
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Qual Hospital
Qual o Procedimento
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