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Form: F76TJ6U9 v16 por Anônimo
Avaliação Nutricional
Identificação
Nome
Sexo
( )
Masculino
(X)
Feminino
Deglutição, Consistência da Dieta
Idade
Hábito Intestinal
Diurese
Consumo Hídrico
Sono
Atividade Física
[ ]
Sedentário
[ ]
Leve
[ ]
Moderado
Avaliação MNA
Quetionário
A) Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda do apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir?
Escolha apenas uma alternativa
[ ]
0 = Diminuição Severa
[ ]
1 = Diminuição Moderada da ingesta
[ ]
2 = Sem diminuição da ingesta
B) Perda de peso nos últimos 3 mese
[ ]
0 = Superior a três quilos
[ ]
1 = Naõ sabe informar
[ ]
2 = Entre um e três quilos
[ ]
3 = Sem perda de peso
C) Mobilidade
[ ]
0 = Restrito ao leito ou cadeira R
[ ]
1 = Deambula mas não sai de casa
[ ]
2 = Normal
D) Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses?
[ ]
0 = Sim
[ ]
2 = Não
[ ]
E) Problemas neuropsicológico
[ ]
0 = Demência ou depressão grave
[ ]
1 = Demência leve
[ ]
2 = Sem problemas psicológicos
F1) Índice de MassaCorporal (IMC = PESO(KG)/altura(m2))
[ ]
0 = IMC menor que 19
[ ]
1 = IMC 19 até menos que 21
[ ]
2 = IMC 21até menos que 23
[ ]
3 = IMC 23 ou maior
Se o cálculo do IMC não for possível,substituir a queatão F1 pela F2.Não preencha a questão F2 se a quetão F1 já tiver sido completada.
F2 Circunferência da Panturrilha CP em cm
[ ]
0 = CP menor que 31
[ ]
3 = CP maior ou igual a 31
[ ]
Escore de Triagem Máximo 14 pontos
[ ]
12-14 Estado Nut Normal
[ ]
8-11 Risco de Denustrição
[ ]
0-7 Desnutrido
[ ]
Score de corte 11
Hitórico Geral
Medicamentos em uso
Queixas, Relatos
Inquérito Alimentar I.A.
Hipótise Nutricioanl HD
Conduta Nutricional CD
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Histórico IMC
Data
Peso
Altura
IMC
Resposta Questionario
A
B
C
D
E
F1
F2
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