Form: F4TSE4M7 v2 por THEONAS
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
[  ] DEPRESSÃO / ANSIEDADE [  ] DIABETES [  ] ALERGIAS [  ] CIRURGIAS PRÉVIAS [  ] CONVULSÕES [  ] DOENÇAS CONGÊNITAS [  ] HIPO/HIPERTIROIDISMO [  ] INTERNAÇÕES PRÉVIAS [  ] NEUROPATIAS [  ] TRANSFUSÕES PRÉVIAS
MEDICAMENTOS EM USO
HISTÓRIA FAMILIAR:
ANTECEDENTES
[  ] AVC [  ] DAC [  ] DM [  ] DOENÇAS GENÉTICAS [  ] HAS [  ] NEOPLASIA [  ] OBESIDADE [  ] PSIQUIÁTRICAS
HISTÓRIA SOCIAL
ETILISMO
TABAGISMO:
USO DE SUBSTÂNCIAS ILÍCITAS:
PRÁTICA DE ATIV. FÍSICAS E LAZER:
DST
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
CONDUTA:
[  ] INTERNAMENTO [  ] ATESTADO OU DECLARAÇÃO [  ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM [  ] ENCAMINHAMENTO [  ] PRESCRIÇÃO
[  ]