CONSULTA VASCULAR

Form: F7GDSK09 v5 por Dr. Inácio Martins

CONSULTA VASCULAR

Anamnese

Data

Descrição da consulta

Queixa e duração

Q. P.:

HDA

HPMA

AMP

[ ] HAS [ ] Diabetes [ ] Tabagismo [ ] Hipotireoidismo [ ] Hipertireodismo [ ] Alergia [ ] Cirurgias Prévias [ ] Problemas Cardíacos [ ] Já tratatou a queixa atual antes? [ ] Antecedente de trombose venosa [ ] Uso de Anteconcepcional [ ] Cicatrização anormal

EXAME FÍSICO

Exame Físico Geral

Exame Físico Específico

Pressão Arterial

PULSOS

	Femoral	Pop	Ped	TP

Peso e Altura

Medicamentos em uso

AMF

Medidas para meia Elástica

Lado	Circ. Perna	Alt. Perna	Circ. Coxa	Alt. Coxa

Condutas

Exames

[ ] Solicitado Doppler [ ] Solicitado ENMG [ ] Solicitado Exames Pré Operatórios [ ] Tratamento de Telangiectasias

Retorno

Observações

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