Artroplastia Total de Quadril Primária (1ª Consul)

Form: F4WBIFOK v1 por Tiango Aguiar Ribeiro

Idade

Sexo

( ) Feminino ( ) Masculino ( )

Queixa e Duração

Comorbidades Clínicas

[ ] Diabetes [ ] Hipertensão Arterial [ ] Artrite Reumatóide [ ] Insuficiência Venosa [ ] TVP Prévia [ ] Hepatite B ou C [ ] HIV [ ] Distúrbios de Coagulação [ ] Outras

Quais?

Hábitos de Vida

[ ] Tabagismo [ ] Uso de Corticosteróides [ ] Etilismo [ ] Imunossupressores [ ] Sedentarismo [ ] Drogas Ilícitas

Medicações em Uso

Exame Físico

Índice de Massa Corporal

Peso	kg
Estatura	m
IMC	kg/m2

Localização da Dor

[ ] Inguinal [ ] Posterior [ ] Lateral [ ] Medial

Dor Quadril

[ ] Direito [ ] Esquerdo

Trendelemburg

[ ] Sim [ ] Não

Bursite Trocanteriana

[ ] Sim [ ] Não

Deformidades Associadas

( ) Sim

Quais?

( ) Não

Amplitude de Movimento

Flexo	graus
Abduo	graus
Aduo	graus
RotExterna	graus
RotInterna	graus
TOTAL	graus

Lesão Neurológica Associada

[ ] Não [ ] Sim

Se SIM qual nervo e lado:

Sinais de Insuficiência Venosa

[ ] Não

Pulsos 4+/4+ MMII, perfusão OK

[ ] Sim

Descreva quais pulsos e lado

Panturrilhas

( ) Livres, sem empastamento ( ) Empastamento

Lado

[ ] Direito [ ] Esquerdo

Escala de Harris

Dor

[ ] Nenhuma ou ignorada (44) [ ] Leve, ocasional (40) [ ] Branda, s/ limitação função (30) [ ] Moderada, c/ limitação função (20) [ ] Acentuada, limitação séria (10) [ ] Dor em repouso, inválido (0)

Claudicação

[ ] Nenhuma (11) [ ] Leve (8) [ ] Moderada (5) [ ] Grave (0)

Apoio

[ ] Nenhum (11) [ ] Bengala para caminhadas (8) [ ] Bengala todo tempo (5) [ ] Uma muleta (3) [ ] Duas bengalas (2) [ ] Duas muletas (0) [ ] Incapaz de andar (0)

Escadas

[ ] Normalmente s/ corrimão (4) [ ] Normalmente c/ corrimão (2) [ ] De alguma maneira (1) [ ] Incapaz (0)

Calçar Meias e Sapatos

[ ] Com facilidade (4) [ ] Com dificuldade (2) [ ] Incapaz (0)

Sentar

[ ] Confortavel em cadeira 1 hora (5) [ ] Cadeira alta por meia hora (1) [ ] Desconfortável qquer cadeira (0)

Entrar em Transporte Público

[ ] Sim (1) [ ] Não (0)

Distância da Marcha

[ ] Ilimitada (11) [ ] Seis quarteirões (8) [ ] 2 / 3 quarteirões (5) [ ] Dentro de casa (2) [ ] Cama e cadeira (0)

Ausência de Deformidades

[ ] Sim (4) [ ] Não (0)

Amplitude de Movimento

[ ] 211 - 300 (5) [ ] 161 - 210 (4) [ ] 101 - 160 (3) [ ] 61 - 100 (2) [ ] 31 - 60 (1) [ ] 0 - 30 (0)

SCORE TOTAL

Exames Radiológicos

Radiografia

Ultrassonografia

Tomografia Computadorizada

Ressonância Nuclear Magnética

Outros

Finalização

Diagnóstico

Coxartrose

( ) Primária ( ) Secundária

Motivo

[ ] Displasia Desenvolvimento Quadril [ ] Legg Calvé Perthes [ ] Pós-Traumática [ ] Necrose Avascular Cabeça Fêmur [ ] Impacto CAM [ ] Impacto Pincer [ ] Impacto Misto [ ] Outros

Se Outros, quais:

Observações

Conduta

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