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Form: F4TSM5X1 v2 por
ES
Retorno
Motivo da Consulta:
[ ]
Reavaliação Clínica
[ ]
Retorno Cirurgia
[ ]
Resultado de Exame
[ ]
Doença Secundária
Queixas ?
( )
Não
( )
Sim
Descrição do quadro:
Exame Físico:
ferida cirurgica
eviloução do quadro
Anormalidades observadas:
##################################
Resultado de Exames:
Data:
/
/
Descreva:
Ht:
Hb:
VHS:
Glicose:
C.Glicêmica:
C.Insulínica:
Colesterol:
Triglicerides:
HD:
LD:
Ac. Úrico:
PCR Ultra Sensível:
Ureia:
Creatinina:
TGP:
TGO:
GGT:
CPK:
TSH:
PSA:
Hipóteses Diagnósticas:
Conduta:
Requisição de Exame ?
(X)
Não
( )
Sim
Descreva:
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