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Form: F4V8PCF8 v6 por Anônimo
Anamnese Coloprocto
Admissão
Data
/
/
Anamnese Dirigida
Queixa Principal
Histórico
Doença Atual
Ritmo Intestinal
( )
Constipação leve
( )
Constipação severa
( )
Constipação + fecaloma
( )
Regular
( )
Alternância do hábito recente
Ritmo intestinal, detalhamento
Consistência das fezes
[ ]
Cíbalos
[ ]
Fragmentadas
[ ]
Em fita
[ ]
Líquidas
[ ]
Pastosas
Muco?
( )
Sim
( )
Não
Uso de laxativos
[ ]
Sim, de longa data
[ ]
Sim, esporádico
[ ]
Não
Sangue ao defecar
( )
No papel
( )
No vaso
( )
No papel e vaso
( )
Nas fezes
( )
Nas fezes em raias
( )
Somente sangue
Informações adicionais
História Pessoal
Cirurgia proctológica Prévia?
Histórico de Colonoscopias
Outras cirurgias
Comorbidades
Gestação
Fórceps?
( )
Sim
( )
Não
Medicações
Alergia
Uso de Anticoagulantes
( )
Não
( )
Sim
Descrever tipo e dose
Radioterapia
( )
Sim
( )
Não
Hemotransfusão
( )
Sim
( )
Não
Hábitos e Transfusão
[ ]
Etilismo
[ ]
Tabagismo
[ ]
Narcóticos
História Familiar
Hemorróidas
( )
Câncer
( )
Detalhamento
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