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Form: F4W7SXVJ v11 por
Juan Carlos Llanos
RETORNO DE ESTEATOSE
Follow - up
Atividade física
( )
Regular 5x semana/1h
( )
Regular 3x semana/1h
( )
Irregular
( )
Não
Acompanhamento Nutricionista
( )
Regular
( )
Irregular
( )
Não
GLICEMIA
DIABETES
( )
SIM
( )
NÃO
Medicamento:
BIOQUÍMICA GLICÍDICA
Data
Glicemia
Hb Glicada
PERFIL LIPÍDICO
PERFIL LIPÍDICO
Data
Colest Total
Triglic
HDL
Colest Total
Triglic
HDL
Perfil Hepático
ENZIMAS HEPÁTICAS
Data
TGO
TGP
FA
GGT
TGO
TGP
FA
GGT
Colestase
Data
BT
BD
BI
Exame físico
IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Evolução de Peso
Data
Peso
Cintura abdome
Peso
Cintura abdome
Biópsia hepática
Data/resultado
CONDUTA
[ ]
Retorno
[ ]
Exames laboratoriais
[ ]
Encaminhado para Nutricionista
[ ]
Agendar biópsia hepática
GLICEMIA
DIABETES
( )
SIM
( )
NÃO
Medicamento:
forms.med.br
-
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