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Form: F7ODS992 v7 por
Daniele Marques
Primeira Consulta da Criança
HISTÓRIA PERINATAL
Gesta
Para
Abortos
Consultas pré-natal:
( )
> 7 consultas
( )
< 7 consultas
Medicações:
[ ]
álcool
[ ]
tabagismo
[ ]
drogas
DADOS DO PARTO:
APGAR:
Idade Gestacional:
Maternidade:
Obstetra:
Antropometria:
Peso
g
Estatura
cm
PC
cm
Dados da Alta
Peso
g
Internacao
dias
TRIAGEM NEONATAL
TESTE DO PEZINHO
( )
não
( )
sim
OBS.
TESTE DA ORELHINHA
( )
não
( )
sim
OBS.
TESTE DO CORAÇÃOZINHO
( )
não
( )
sim
TESTE DO OLHINHO
( )
não
( )
sim
OBS.
OUTROS:
Intercorrências do pré-natal:
( )
não
( )
sim
Quais:
Tipo de Parto
( )
Normal
( )
Cesário
Indicação do Parto
Reanimação:
[ ]
não
[ ]
sim
Pós parto:
[ ]
alojamento conjunto
[ ]
berçário
[ ]
UTI neo
DESENVOLVIMENTO:
Sustentou a cabeça:
Sentou com apoio:
Sentou sem apoio:
Engatinhou:
Andou:
Controle esfincteriano:
História Familiar:
[ ]
HAS
[ ]
DM
[ ]
Doenças Genéticas
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