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Form: F7TR935G v3 por
rafael mortati
TOMOGRAFIA
COLUNA
COLUNA
[ ]
CERVICAL
NIVEL
C1 - C7
[ ]
TORACICA
NIVEL
T1 - T12
[ ]
LOMBAR
NIVEL
L1 - S1
MEMBRO SUPERIOR
OMBRO
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
BRAÇO
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
COTOVELO
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
ANTEBRAÇO
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
PUNHO
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
MAO
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
MEMBRO INFERIOR
QUADRIL
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
COXA
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
JOELHO
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
PERNA
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
TORNOZELO
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
PÉ
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
OUTROS:
HIPOTESE DIAGNÓSTICA
INDICAÇÃO DO EXAME:
forms.med.br
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